NEGOCIOS

Certificado de Ingresos y Retenciones
Año Gravable 2012
4. Número de formulario

Asalariado

Retenedor

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Númerode Identificación Tributaria (NIT):

6. DV.

8 0 0 1 1 7 9 3 1

6.7.
DV.
Primer Apellido

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

- 8

11. Razón Social

COMPAÑÍADE TRANSPORTES INTEGRADOS LTDA.
24. Cód. Tipo
de documento

25. Número de docuemnto de identificación

Apellidos y nombres

1.014.256.176

13

Periodo de la Certificación

30. DE: 20121

1

ORJUELA

DANIELA

ALEJANDRA

27 Segundo apellido

28. Primer Nombre

29 Otros Nombres

32. Fecha de Expedición

2012 12 31

31. A:

CANTE
26. Primer apellido

20133

33. Lugar donde se practicó la retención

1

314 Cód
Dpto.

1

BOGOTA

1

35. Cód. Ciudad/
Municipio

0

0

1

36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias dela empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan:

Concepto de los Ingresos

Valor

40.281.000
0
0
0
0
40.281.000

37
38
39
40
41
42

Salarios (No incluya valores delas casillas 38 a 41)
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período
Gastos de representación
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez
Otros ingresos originados en larelación laboral
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

0
0
0
0

43
44
45
46

Aportes obligatorios por salud
Aportes obligatorios a fondos depensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retención en la fuente por salarios y demás pagos laborales
Firma del Retenedor

Datos a cargodel asalariado
Concepto de otros ingresos

Valor recibido

Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenación de activos fijos
Loterias,...