neummonia

Neumonía adquirida en la
Comunidad
J.J. Martín Villasclaras, A. Padilla Galo, E. Acosta Bazaga

INTRODUCCION
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Los microorganismos pueden llegar al pulmón por vías diferentes: micro aspiraciones de secreciones oro faríngeas (la más frecuente), inhalación de aerosoles contaminados, vía hemática o porcontigüidad; y coincide con una alteración de nuestros mecanismos de defensa (mecánicos, humorales o celulares) o con la llegada excesiva de gérmenes que sobrepasan nuestra capacidad normal de “aclaramiento”.
Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede ocurrir fuera del hospital o dentro de él (nosocomial), originando manejos y actitudes terapéuticas bien diferentes.Nosotros consideraremos las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) o extrahospitalarias en pacientes inmunocompetentes, incluidos los infectados por VIH (no SIDA), y en otros capítulos se tratarán los otros tipos de neumonías.
Las NAC representan un problema de salud importante, que han motivado que las principales sociedades mundiales relacionadas con el problema publiquen de manera periódicarecomendaciones o guías clínicas para facilitar su manejo y tratamiento1-3. En nuestro país se han actualizado recientemente y se han añadido los niveles de evidencia científicos que la apoyan: Nivel 1 (trabajos prospectivos aleatorizados, bien diseñados y con metodología correcta), nivel II (trabajos prospectivos, controlados, bien diseñados, pero sin aleatorizar) y nivel III (casos retrospectivosy opiniones de expertos)4,5.
Las NAC tiene una incidencia en nuestro país de 1,62 casos por 1.000 habitantes y año, estimándose que un medico de familia puede ver entre 6 y 10 casos al año. Es más frecuente en invierno, en mayores de 65 años y en varones. Ingresan alrededor de un 25%, y de los pacientes que acuden a urgencias, lo hacen un 61%, de los que cerca de un 9% lo harán en UCI. Laestancia media es de 11,7 días y ocasiona un promedio de inactividad de 23 días6. La mortalidad en pacientes ambulatorios es menor del 5 %, si ingresan en el hospital ronda el 12 % y puede llegar casi al 40 % si lo hace en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)1.
Los agentes etiológicos varían según consideremos las NAC en pacientes ambulatorios, ingresados en planta o ingresados en UCI, pero elStreptococcus pneumoniae sigue siendo con diferencia el germen más frecuente en todas las series y el que conlleva mayor mortalidad (Tabla I). En pacientes ambulatorios le siguen Micoplasma pneumoniae, virus y Chlamydia pneumoniae; en pacientes ingresados en planta se añaden las enterobacterias y la Legionella, y es más frecuente el Haemophilus influenzae; y en los ingresados en UCI, tras el neumococosurgen la Legionella, las enterobacterias y el Stafilococcus aureus como más frecuentes.
No se identifican gérmenes en un 40-60% de los casos7.
Algunos datos epidemiológicos como factores ambientales, laborales o del propio huésped, pueden ser de ayuda al sugerir determinados agentes implicados en las NAC2,5 (Tabla II).



DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico de neumonía se basa en lapresencia de fiebre, sintomatología respiratoria variable y nuevas anormalidades en la radiografía de tórax.
La fiebre aparece en la mayoría de los pacientes, la mayor parte de los cuales tienen taquipnea y crepitantes en la auscultación y en sólo un tercio se aprecian signos de consolidación.
Los síntomas respiratorios son inespecíficos: tos, expectoración, disnea y dolor pleurítico son los másfrecuentes. Los ancianos pueden tener menos síntomas o ser menos severos que los jóvenes y en ellos no es infrecuente que se presenten como un cuadro confusional agudo. En personas jóvenes y sin comorbididades se ha señalado que puede ser útil la distinción entre neumonía “típica” y “atípica”
4, sugiriéndose como datos de neumonía “típica” (neumocócica): fiebre de presentación aguda con escalofríos,...