Neumología

HISTORIA CLINICA.

DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Maria Florentina López de Torres
Edad: 66 ANOS
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos.
Escolaridad: ninguna.
Religión: Católica
Raza: mestiza
Nacionalidad: salvadoreña
Fecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007
Fecha dehistoria: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 am
Servicio: Neumología Mujeres cama 16

CONSULTA POR: “La tos"

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente femenina con mas o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinoreahialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico.
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notarexacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno concalofríos, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide consultar.

HISTORIA PERSONAL:
Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51 Santiago texacuangos.
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día,una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición a humo de leña desde la infancia hasta hace 2 años que empezó a cocinar solamente con gas, no etilista, no tabaquistapasiva o activa.

Pesos:
Máximo: 90 libras
Actual: 78 libras
Medio: 85 libras
Refiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.

Hábitos medicamentosos:
Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud.

HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.
Paciente femenina,casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempre ha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS.
Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo laobtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fábricas o promontorios de basura cerca de casa.
Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.

PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD.

Paciente con antecedente de 10 Añosaproximadamente de presentar tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido...