neumonía intrahospitalaria

ÌNDICE.

1) CARÀTULA.
2) ÌNDICE.
3) INTRODUCCIÒN.
4) PRESENTACIÒN.
5) VALORACIÒN.
6) VALORACIÒN CEFALO-CAUDAL POR APARATO.
7) LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
8) PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERÌA.
9) FICHA FARMACOLÒGICA.
10) MARCO TEÒRICO.



















PRESENTACIÒN DEL PACIENTE.

Paciente de sexo masculino de 50 años de edad que cursa internación enel servicio de médica clínica en terapia intermedia por neumonía intrahospitalaria (NIH) que ingresó por el servicio de guardia con motivo de consulta: malestar general, hipertermia, dolor torácico pleurítico, tos productiva con expectoración mucopurulento y disnea CF II de aproximadamente 24hs de evolución según lo que refiere el familiar (hijo) que lo acompaña, con previa internación en Hospitalde Monte Grande hace aproximadamente un mes por cuadro respiratorio similar. En contexto de paciente con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo I, insuficiencia cardiaca, Hiperplasia prostática benigna, con antecedentes de stent coronario liberador de drogas con BCDR y HBAI por miocardiopatia dilatada con enfermedad severa de un vaso (arteria circunflejo), ex etilista (hacecinco meses), ex tabaquismo (hace tres años).
Actualmente desocupado, no posee obra social.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIAR: Desconoce a la madre, padre fallecido por causa cardiaca, tiene ocho hermanos de los cuales dos presentan diabetes mellitus tipo I, estado civil separado con ocho hijos (cuatro mujeres y cuatro varones) sin patologías de base.


MEDICACIÒN ACTUAL:

MEDICACIÒN.
VÌA DEADMINISTRACIÒN.
Enalapril 2,5 mg C/12hs.
Oral.
Carvedilol 2,25 mg/día.
Oral
Rosuvastatina 20 mg/día.
Oral.
Furosemida 40 mg/día.
Oral.
Ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg/día.
Oral C/almuerzo
Espirinolactona 25 mg/día.
Oral.
Insulina 5000 UI.
Subcutáneo.






VALORACIÒN:
SIGNOS VITALES: Tensión arterial 110/80 mmHg.
SAT. O2 98,1%Frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto.
Frecuencia cardiaca 90 pulsaciones por minuto.
Temperatura axilar 38,5 ºC.
DATOS OBJETIVOS:
Tos productiva con Esputo herrumbroso.
Hipertermia.
Disnea CF II.
Aleteo nasal.
Tirajes de los músculos accesorios (subcostal, intercostal yesternocleidomastoideo).
Ruidos respiratorios adventicios (crepitantes).
Palidez moderada.
Diaforesis.
Excitación psicomotriz.
Tensión arterial 110/80 mmHg.
SAT. O2 98,1%
Frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto.
Frecuencia cardiaca 90 pulsaciones por minuto.
Temperatura axilar 38, 5 ºC.
DATOS SUBJETIVOS:
Refiere Falta de apetito y escalofríos.
Dolor torácicopleurítico (8/10).
Cansancio.
Miedo a la asfixia, muerte.
Disminución de la tolerancia a la actividad.
Ansiedad.

EXAMEN FÌSICO:
Dificultad respiratoria.
Dificultad del habla por disnea CF II, utilización de musculatura accesoria.
Auscultación de ambos campos pulmonares con presencia de ruidos adventicios (crepitantes).
Excitación psicomotriz, la paciente refiere sentir dolor 8/10 en la basetorácica.

VALORACIÒN CEFALO-CAUDAL.
ESTADO ACTUAL: Paciente lúcido, orientado en tiempo y espacio que colabora con examen físico e interrogatorio.
PIEL Y TGS: Piel acorde a su raza, sexo y edad. Tez trigueña. Palidez moderada. Normo térmica. Hidratada.
CABEZA Y CUELLO: Cuello cilíndrico, normo céfalo, implantación simétrica del cabello, ausencia de parásitos, seborrea o cicatrices, buenestado de higiene, ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones al tacto.
OJOS: Buena implantación y distribución de pestañas y cejas, párpados simétricos con buena oclusión e integridad. Posición de bordes sin alteraciones, rima palpebral conservada en ambos ojos, conjuntiva bulbar transparente, íntegra, córnea integrada y transparente, sensibilidad presente, iris de color marrón, íntegro,...