Neumonia grave de la comunidad

Neumonía comunitaria grave
Dr. Alejandro Videla,
Servicio de Neumonología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Austral
Sección Infecciones A.A.M.R.

Aspectos generales.
a) Definición e importancia.
Se define como neumonía comunitaria grave (NACG) a aquella que requiere para su
manejo internación en unidad de cuidados intensivos. En general la necesidad del ingreso
enunidad cerrada se debe al monitoreo, corrección del shock o ventilación asistida. En
algunas series entre 10 y 20% de todas las neumonias requieren internación en UTI(1, 2).
Se producirian 2 a 12 episodios/1000 personas/año. La mortalidad varía entre el 36% y el
50% de los casos(3). La muerte es atribuible a la infección solo en la mitad de los casos, ya
que la presencia de enfermedadescomórbidas es habitual(4). La internación en UCI se
asocia además a mayor mortalidad a los 30 dias (5).
El reconocimiento de estos cuadros es de gran importancia ya que del manejo adecuado
depende muchas veces la supervivencia del paciente. La demora en reconocer la
insuficiencia respiratoria y el shock septico se asocian a mayor mortalidad(6). Hasta 45%
de pacientes que pasan a UCI son internadosinicialmente en sala general y en algunos
casos sufren paro cardiorespiratorio en esas unidades (7, 8). Por otro lado, es importante
utilizar racionalmente recursos limitados como las camas de UCI. La NACG presenta
según varios estudios una etiologia distintiva que debe ser tratada: el tratamiento
inadecuado se asocia a mayor mortalidad (9, 10).

b) Epidemiologia:
Entre 2004 y 2005 seprodujeron 30,19 muertes/100.000 habitantes por enfermedades
respiratorias en Argentina en adultos entre 20 y 64 años (8,74% del total de muertes
totales)(11). En 1994 la neumonía junto con la gripe fue la 6ta causa de muerte en E.E.U.U.
y la primera causa de muerte entre las infecciones (12-14). El impacto de la neumonía es
particularmente fuerte en los mayores de 60 años entre quienes constituyela quinta causa
de muerte según estadísticas locales. (15)

c) Criterios de severidad
A fin de sistematizar la toma de decisiones se han diseñado varias reglas específicas para
medir la gravedad de la neumonía. El mas popular es el indice de severidad de neumonía
(PSI) derivado por Fine y colaboradores (16) validado en mas de 50.000 casos
1

ambulatorios y hospitalizados. Los pacientesson estratificados en 5 clases de riesgo cada
una con una mortalidad asociada a 30 dias (Tabla 3) .El PSI demuestra buena correlación
con el riesgo de muerte, pero su uso actual es para decidir la necesidad de internación.
Clase de
riesgo
I
II
III
IV
V

Puntos

Mortalidad %

Manejo

Sin predictores
< 70
71 -90
91- 130
> 130

0.1%
0.6%
2.8%
8.2%
29.2%

AmbulatorioAmbulatorio
Internación breve
Internacion
Internacion

Tabla 1- Categorías de severidad según puntaje de PSI y mortalidad asociada en el
estudio PORT (Fine et al, N Engl J Med 1997;336:357)

Las múltiples variables que utiliza lo hacen complejo para el uso cotidiano. Asimismo la
presencia de inestabilidad hemodinámica e hipoxemia son variables cuyo peso no es
adecuadamente estimado por elPSI. Finalmente, la edad tiene un peso muchas veces
considerado como excesivo(17).
La Sociedad Britanica del Torax auspicio un estudio que incluyó 453 casos de neumonía
que permitió identificar en el análisis multivariado 3 variables asociadas a mortalidad:
 Frecuencia respiratoria > 30/minuto
 Urea > 42 mg%
 Tensión arterial sistólica < 60 mmHg.
La presencia de dos de estas variables seasociaba a un riesgo 21 mayor de muerte(7). Esta
regla permite identificar a pacientes con mortalidad > 20%. Otros factores asociadas a
mortalidad en este estudio fueron:
 Confusion definida como nuevas alteraciones del estado mental o test de score
mental abreviado < 8/10
 Hipoxemia definida como PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% independientemente
de la FiO2
 Compromiso bilateral o mayor...