neumonia nosocomial

NEUMONÍA NOSOCOMIAL.
PAUTAS PARA SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DEL TÓRAX.


En la última década, la investigación clínica de las neumonías intrahospitalarias o Neumonías Nosocomiales (NN) han aportado gran información en lo relacionado a su patogenia, diagnóstico, terapéutica y prevención. La necesidad de agrupar de manerasistematizada todos los conceptos aprendidos dió paso a publicaciones de normas, la primera de ellas en 1.996, resultado de una reunión de expertos de la American Thoracic Society (ATS), también la Sociedad Española de Neumología y Cirugía de Tórax (SEPAR) en el año 1.997 y la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax (SOVETORAX) en el año 2.001. Luego de estas pautas han aparecido otrasbasadas en evidencia.


CONCEPTO. NEUMONÍA NOSOCOMIAL, NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Y ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS.
Neumonía que se adquiere en el hospital y se presenta 48 horas después del ingreso, sin que estuviese en periodo de incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta antes del 7mo día del egreso hospitalario (FDA 1998). Se clasifican de acuerdo almomento de inicio en tempranas (inicio antes del 5to día) y tardías (inicio a partir del 5to día) y las asociadas a ventilación mecánica (VAP). El concepto se extiende a aquellas adquiridas en centros de atención médica de enfermedades crónicas, ancianatos, centros de diálisis, albergues para pacientes con cáncer, etc.

ETIOLOGÍA
Debe intentarse la búsqueda del agente causal entodo paciente con neumonía nosocomial.

Un cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior debería ser recogido en todo paciente con NN antes de comenzar los antibióticos, pero ello no debe ser excusa para no iniciar de manera temprana la antibioticoterapia (ATS 2005)

Deberían exigirse cultivos cuantitativos o semicuantitativos (ATS 2005). En Venezueladeben seleccionarse laboratorios regionales para ello.

Gérmenes más frecuentes:
En ausencia factores de riesgo, edad menor a 65 años (en especial menor de 40 años) y con un inicio de la infección respiratoria antes del quinto día de hospitalización se infiere microorganismos endógenos o de la comunidad, con patrones de sensibilidad local no multirresistentes. En las tardías (apartir del quinto día) puede involucrar flora hospitalaria con patrones de multirresistencia similar a la biodiversidad microbiológica de los diferentes ambientes hospitalarios.

BACILOS GRAM NEGATIVOS: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entéricos: 55-58%
COCOS GRAM POSITIVOS: En especial Staphilococcus aureus: 20-30%.
POLIMICROBIANA: 40% a 60%.
Losgérmenes más frecuentes en UCI son Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), con una frecuencia del 30% al 50%, pero son infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos antibióticos y cada centro debería tener sus patrones de resistencia.
En pacientes en ventilación mecánica los gérmenes más frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphilococcus aureus,meticilinoresistente con una frecuencia de 30% a 50%.
Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumonía nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS 2005)

Gérmenes frecuentes de acuerdo a la duración de la hospitalización.


Comienzo temprano (< 5 días)
H. influenzae
S. pneumoniae
S. aureus meticilino sensible
Bacilos Gram negativos entéricos
Comienzo tardío (≥ 5 días)Bacilos Gram negativos: (*)
P. aeruginosa
Enterobecteriaceae
Acinetobacter spp
Cocos Gram positivos:
S. aureus meticilino resistente

(*) P. aeruginosa y patógenos multiresistentes son infrecuentes en ausencia de antibióticoterapia previa u otros factores de riesgo. Es necesario tomar en consideración la Cándida spp como potencial patógeno más que un simple comensal
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