Neumonia

CASO CLÍNICO

PACIENTE DE CUARENTA AÑOS DE EDAD INGRESA AL SERVICIO DE MEDICINA, PROCEDENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA EL DÍA 10/12/11. CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE SEPSIS SEVERA PRESENTANDO LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SÍNTOMAS; REFIRIENDO QUE SIENTE FRIO Y PRESENTA ESXALOFRIOS. OBSERVA AL PACIENTE LA FALTA DE OXIGENO ADEMÁS RESPIRABA POR LA BOCA DEBIDO A LA PRESENCIA DE SECRECIONES A NIVEL DE LAMUCOSA NASAL









VALORACIÓN

ANAMNESIS

Apellidos y nombres: ACOSTA BERROSPI DARIO

Edad: 40 años

Sexo: masculino

Raza: mestizo

Servicio: medicina

Número de cama: 02

Lugar de procedencia: cayhuayna

Ocupación: docente

Religión: católico

Fecha de ingreso: 10/12/11

Persona responsable: HERLINDA ENCARNACION POLINAR

Diagnóstico médico: sepsis severaDATOS HITÓRICOS

2.1 ANTECEDENTES PERSONALES

El paciente no es alérgico a ningún medicamento, grupo sanguíneo se desconoce y manifiesta que haya donado sangre.

2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES

Paciente hace mención que en la actualidad vive con su esposa y dos hijos

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: paciente menciona tres días

Forma de inicio de enfermedad: bruscaEvolución: progresiva

Signos y síntomas: disnea respiratoria e hipertermia

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: normal

Sed: disminuido

Deposiciones: heces de consistencia sólida y color normal

Orina: oliguria

Peso: disminuido

Sueño: duerme poco

5 ANTECEDENTES PERSONALES

Vivienda: propia

Servicios básicos: si cuenta

6. EXAMEN FÍSICO CEFALO-CAUDAL

• CABEZA

INSPECCIÓNSimetría: bilateralmente simétrico

Forma y tamaño: monocefalo

Implantación del cabello: buena

Cabello y cuero cabelludo: abundante cabello, pero las puntas presenta rupturas.

PALPACIÓN

Características: no presenta dolor durante la palpación

Masas o nódulos: no presenta

Depresiones y hundimientos en el cráneo: no presenta

• CARA

INSPECCIÓN

Forma: ligeramenteredondeada

Piel: no hay presencia de arrugas ni cicatrices

Volumen: es proporcional al resto del cuerpo

Simetría: si presenta

Movimiento: presenta inmovilidad

Edema: si presenta

Vello: ausencia

• OJOS

PARPADO

Posición de bordes: presenta una buena posición

Integridad: buena

Implantación de cilios y pestañas: buena implantación

Permeabilidad de aparatolagrimal: buena

CONJUNTIVA

Palpebral: en buenas condiciones

Bulbar: no hay presencia de lesiones

Color: rosado

Integridad: no hay lesiones

Humedad: si hay presencia de humedad

ESCLERA

Integridad: buena

Color: blanco

IRIS

Color: marrón claro

PUPILA

Sensibilidad: tiene buena reacción a la luz

CÓRNEA

No presenta lesiones, se encuentra en buenas condiciones• OÍDO

Simetría: son simétricos para su rostro

Integridad: no presenta lesiones

Tamaño: es proporcional al resto del cuerpo

Deformidades: no presenta deformidades

Ausencia de edemas e inflamación: no presenta secreciones anormales

➢ Consistencia del pabellón auricular es semidura debido a la presencia de cartílago, el lóbulos es blando debido a que es vascularizado.➢ No hay presencia de dolor al momento de la palpación

➢ Es movible, presenta una temperatura adecuada.

• NARIZ

Simetría: son simétricos a su rostro

Integridad: no presenta lesiones

Tamaño: proporcional al resto del cuerpo

• OROFARINGE

Paciente presenta una respiración oral debido a que no puede respirar por la mucosa nasal ya que presenta secreciones• LABIOS

Simétrico

Presenta tamaño normal

Color rosado

Presenta escasez de humedad

No presenta masas ni lesiones

SIGNOS VITALES

Temperatura: 38.5ºC

Presión arterial: 140/100

Frecuencia cardíaca: 72X’

Frecuencia respiratoria: 21X’



VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON



1.- respiración: La entrada y salida de aire en los pulmones...