neumonia

CASO CLÍNICO
I. VALORACIÓN:
1. RECOLECCIÓN DE DATOS
Apellidos y nombres

Edad
80 años
Sexo
Femenino
Raza
Mestiza
Religión
Católica
Ocupación
Ama de casa
Fecha de nacimiento
6/7/1907
Lugar de nacimiento
Cullhuas
Lugar de procedencia
Cullhuas
Dirección
Chilca S/N
Fecha de ingreso
08/11/13
Persona responsable









2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo deenfermedad
7 días
Forma de inicio
Insidioso
curso
progresivo
Signos y síntomas principales
Tos productiva
Dificultad por respirar
Dolor torácico que aumenta al respirar y toser.


3. RELATO CRONOLÓGICO:
Según el reporte: paciente refiere estar mal en un promedio de 7 días de evolución en forma insidiosa, curso progresivo caracterizado por tos con expectoraciones mucoso, amarillento, decolor asalmonado en poca cantidad.
2 días antes de su ingreso aumenta de intensidad de tos con expectoración que le impedía respirar por lo que acude al centro médico San Felipe de donde es referido a este nosocomio.



FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito
Conservado
Sed
Conservado
Orina
3ml/día – 2 ml/noche características conservadas
Deposiciones
1
Sueño
Conservado

4.ANTECEDENTES:
Antecedentes de la paciente
Enfermedades anteriores
Niega D.M(-), HTA(-), Asma(-).
Hospitalizaciones anteriores
Ninguna
Alergias
Ninguna
Transfusión sanguínea
Ninguna
Otra
Ninguna

Antecedentes de los familiares
Enfermedades anteriores de la madre
No se sabe
Enfermedades anteriores del padre
Ninguna
Hospitalizaciones anteriores de los padres
Ninguna
Otrasenfermedades infectocontagiosas
Ninguna

5. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Temperatura: 37.2 °C
Pulso: 78 X´
Respiración: 22
Saturación de oxigeno: 85%
P.A: 100/60


ASPECTO GENERAL
Adulto mayor se encuentra ansioso con funciones vitales estables en posición semi fowler con cánulabinasal 4 litros; normo cefálico, fosas nasales permeables, mucosa moderadamente seca, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, extremidades inferiores sin otra complicación.




6. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
Cráneo normo cefálico, buena implantación de cuero cabelludo, sin presencia de lesiones, ni parásitos, cabello con canas de poca cantidad.
OJOS
Simétricos,conjuntivas rosadas, sin lesiones, visión conservada y reactivas a la luz.
OÍDOS
Forma simétrica, pabellón auricular central, sin lesiones, ni secreciones con audición conservada.
FOSAS NASALES
Forma simétrica, permeable con presencia de cánula binasal a 4litros.
CAVIDAD ORAL
Mucosa oral intacta húmeda, no presencia de lesiones.
CUELLO
Móvil cilíndricos, sin presencia de ganglios, sintumoraciones.
TÓRAX
Simétrico, no presencia de formaciones, hidratado, sin cicatrizaciones, con buena distribución del bello.
APARATO RESPIRATORIO
Disminución de MV con sonidos esteroles crepitantes a la auscultación en ambos campos pulmonares.
APARATO CARDIOVASCULAR
Presenta ruidos cardiacos rítmicos y no presenta soplos.
ABDOMEN
Blando depresible, no doloroso a la palpación, no viceromegalia, a laauscultación RH presentes.
ANO Y RECTO
Higiene adecuada, diferido
EXTREMIDADES
Móviles
SISTEMA NERVIOSO
Torno muscular normal
Sin edema, como fuerza muscular disminuido.
Gaslow 15/13 20te PC.

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnostico medico: síndrome de dificultad respiratorio


8. TRATAMIENTO MÉDICO
Ceftriaxona 2gr EV C/24h
Inhibición de la síntesis de pared celular bacterianaActivación del sistema Autolíticoendógeno bacteriano
Clindamicina 600mg EV C/8h
Tiene un efecto bacteriostático. Interfiere con la síntesis de las proteínas.
Amikacina 500mg EV C/24h
Antibiótico bactericida
Inhiben la síntesis proteica de la bacteria
Prednisona ½ tableta VO C/24h
Como inmunosupresora actúa prácticamente en todo el sistema inmunitario
AcetilcisteÍna 600mg C/24h...