Neumotorax

DEFINICIÓN
El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmón, con la correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria e incluso en la situación hemodinámica del paciente.
La cavidad pleural es un espacio casi virtual, que separa la pleura visceral y la parietal, y está ocu- pada poruna mínima cantidad de líquido que actúa como lubricante. La presión intrapleural es subat- mosférica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de las fuerzas elásticas opuestas del pulmón y de la pared torácica. La presión intraal- veolar es relativamente positiva en relación con la intrapleural, ayudando a mantener el pulmón en expansión durante la respiración. La entrada inci-dental de aire en el espacio pleural provoca una pérdida de la presión negativa intrapleural y el pul- món tiende a colapsarse por su propia fuerza retrác- til, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entre la presión intrapleural y la presión intraalveolar. Si la cantidad de aire es importante, la presión pleu- ral se aproxima a la atmosférica, lo que puede cau- sar un colapso de todo el pulmón.El grado de repercusión funcional depende del tamaño del colapso y de la reserva funcional pre- via del paciente. Es frecuente que exista hipoxemia arterial como consecuencia de la desproporción de
la relación ventilación/perfusión que se produce en el pulmón colapsado (shunt intrapulmonar).
Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos hojas pleurales puede pro- ducir unneumotórax. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmón, como consecuencia del desgarro de la pleural visceral, es la causa más fre- cuente de neumotórax. El aire también puede pro- ceder de la atmósfera, como consecuencia de la rotura de la pleura parietal.
CLASIFICACIÓN
La clasificación del neumotórax la podemos ver en la Tabla I, y se basa en las causas invocadas en la produccióndel mismo.
Neumotórax espontáneo
El neumotórax espontáneo (NE) es aquel que ocurre en ausencia de antecedente traumático o yatrogénico que lo justifique. El NE se subclasifi- ca en:
NE primario
Ocurre en individuos aparentemente sanos, sin enfermedades pulmonares conocidas. Afecta a jóve- nes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad, y es más frecuente en varones (6:1), conpredilección por individuos altos y delgados y, habitualmente, fumadores. En España, la incidencia en personas menores de 40 años oscila entre 7,4 y 28 casos por 100.000 habitantes/año en varones y de 1,2 a 10 casos por 100.000 habitantes/año en mujeres(1).
El sustrato patológico más frecuente es la pre- sencia de pequeñas bullas subpleurales apicales (blebs) cuya rotura ocasiona la salida de airedesde el pulmón hacia la cavidad pleural. El mecanismo de formación de estos blebs y los factores que pre- cipitan su rotura no son bien conocidos, y se han sugerido algunas teorías(2,3).
NE secundario
Ocurre en pacientes con patología pulmonar previa. Suele aparecer, por tanto, en personas de mayor edad, excepto en los casos de fibrosis quís- tica. La enfermedad pulmonar obstructiva cró- nica(EPOC) es la causa más frecuente y la pro- babilidad de neumotórax es mayor cuanto más avanzada es la enfermedad. En estos pacientes el neumotórax se debe a la rotura de bullas intra- pulmonares y, dado que su reserva funcional es ya muy limitada, la repercusión clínica puede ser muy grave. Por ello, es importante descartar la presen- cia de neumotórax en todos los pacientes con EPOC agudizada.
Del2 al 4% de pacientes con SIDA pueden desarrollar neumotórax(4). La neumonía por Pneu- mocystis carinii es la etiología más probable en estos pacientes, aunque se ha sugerido que el uso de pentamidina nebulizada para la profilaxis de esta infección es un factor de riesgo independiente para la aparición de neumotórax(5). En cualquier caso, la aparición de neumotórax en pacientes con SIDA suele...