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Informe Psicológico – Formato

I. Identificación
Nombre : Completo
Edad : Años y meses
Fecha de nacimiento : Día, mes y año
Estado civil :
Ocupación : Qué hace o en qué trabajo: cargo, rubro
Estudios : Lo máximo alcanzado (no todos los estudios anteriores que obviamente se han debido completar para alcanzar el que tiene)
Fecha de evaluación : Se pone fecha de inicio y de término
Lugarde la evaluación : no se pone si fue realizada en la consulta privada.
Requerida por : Sólo incluimos este punto cuando el paciente nos fue derivado por algún profesional que pide la evaluación
Evaluador : Ps ....

II. Motivo de Consulta
Se describe el motivo que trajo al sujeto a consultarnos. Referido, dentro de lo posible textualmente (entre comillas): por qué viene, describir su situaciónactual y sus síntomas. Si viene derivado desde otro profesional para que nosotros hagamos una evaluación, describir el motivo por el cual consultó a ese profesional. También, poner si está siendo tratado (y cómo) por ese otro profesional. En caso de que el paciente no tengo claro su motivo de consulta se puede poner el motivo de consulta referido por otros (que lo han hecho venir a consultar o lohan derivado: un profesional de salud mental, un profesor, madre o padre, etc...) precisando esto. En el caso de niños, también debe incluirse su motivo de consulta.

III. Antecedentes relevantes
Referirse a los antecedentes del sujeto (familia nuclear actual, familia de origen, relaciones de parejas pasadas relevantes y pareja actual, historia escolar, laboral, social, personal, etc). Incluirsólo lo relevante, de manera ordenada y lógica, agrupando toda la información que ha dado el paciente respecto a un tema. No poner todo tal cual lo dice el paciente, sino darle un orden lógico, discriminando lo esencial de lo accesorio, y usando capacidad de síntesis y orden. La idea es formarse un cuadro resumido pero completo del paciente que nos permita entender su situación actual.

IV.Conducta Observada
Debe incluir:
Apariencia física y presentación personal (muy breve descripción, en términos generales: contextura del evaluado, si la vestimenta es adecuada o no al contexto de una evaluación, higiene, preocupación).
Asistencia y puntualidad a las sesiones. Cómo se relaciona con el evaluador, su actitud hacia él/ella, qué tipo de vínculo se logró; actitud hacia la(s) prueba(s)(son dos cosas diferentes), muestra o no cooperación, interés, ansiedad, etc. Si la evaluación dura más de una sesión, se debe señalar si hay cambios en alguno de estos aspectos a través de la evaluación y describir en qué consiste, no obviarlos; si no los hay, señalar que lo descrito anteriormente fue consistente durante toda la evaluación.
Examen mental que incluye: lenguaje, fluidez deldiscurso, concordancia ideoafectiva, pensamiento, motricidad, orientación temporo-espacial.

V. Pruebas Aplicadas
Incluir todas con fecha.

VI. Análisis de los resultados
a. Funcionamiento intelectual. Aquí se incluye el rango del CI total (diciendo, por ejemplo “el desempeño intelectual que Juan presenta al momento de la evaluación corresponde a un rango...”, no se dan puntajes), los CI o lashabilidades verbales v/s manuales (comparación entre ambos: los rangos de cada uno, no los puntajes) y homogeneidad v/s hetereogeneidad (referirse a si el rendimiento verbal y el manual es homogéneo o hetereogéneo, qué significa esto, describir sólo las capacidad que destacan, ya sea por buenas o por deficientes. Esto se basa en el análisis por dispersión, pero el detalle de este no se pone aquí,sino sólo en los anexos, en esta parte sólo ponemos las conclusiones al respecto).
También, se analizan las funciones cognitivas (análisis clínico de los resultados arrojados por el test). Referirse a las funciones básicas, visoperceptuales, visomotoras (generalmente se concluyen juntas, integrando las habilidades visoperceptuales con las visomotoras), superiores y de adaptación. La idea es...