neurologia

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Nº de Historia clínica: 129098
Sala y servicio: Sector de Neurología
Nº de cama: 305B
Fecha de ingreso: 14/06/2013
Hora de ingreso: 19:45
Fuente de HC: PacienteI. Filación
Nombre: Roberto Carlos Soliz Salvatierra
Edad: 36
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 03/04/1977
Lugar de nacimiento: Santa Cruz de la sierra
Residencia: Santa Cruz
Procedencia:Santa Cruz
Dirección actual: 2º anillo, av. Centenario
Ocupación: Mecánico
Profesión: Técnico superior en mecánica

II. Motivo de consulta
1) Dolor Lumbar
2) Adormecimiento miembro inferiorderecho

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (inicio, evolución, estado actual)
Cuadro clínico de larga data de evolución (aprox. mes y medio) caracterizado por dolor de inicio paulatino, de leve amoderada intensidad, localizado en columna lumbar que posteriormente se irradia a miembro inferior derecho acompañado de paresia en el mismo miembro, por lo que es tratado ambulatoriamente y realizaFisioterapia motora.
Además paciente refiere antecedentes intermitentes de dolor lumbar hace 10 años con periodos de cada 2 años.
Posteriormente a esto paciente menciona dolor de severa intensidad sinmejora con analgésicos hace +/- 2 semanas motivo por el cual acude a emergencia donde es valorado y se decide su internación, después de estudios complementarios (TAC, IRM) se le diagnostica una herniade disco a nivel de L5 por lo que es intervenido quirúrgicamente el 26/06/2013.
Actualmente el paciente se encuentra estable en el post operatorio, sin dolor, afebril, medicado con analgésicos yantibióticos.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos y costumbres: Consume alcohol socialmente
Tabaco: No refiere
Droga: No refiere
Tipo de alimentos: Dieta balanceada
Diuresis: 4veces al día
Catarsis: 1 o 2 veces al día
Deporte: No refiere
Transfusión: No refiere
Fármaco: No refiere
Hábitos higiénicos: No higiénico
Grupo sanguíneo: ORH (+)

V. ANTECEDENTES PERSONALES...