Neurologia

TEMA

8

Historia clinica, exploración
neurológica y pruebas
complementarias.
Actuación de enfermería
Juan Rubia Rueda y Nuria Gámez Ráez

1. ESTRUCTURA DE UNA HISTORIA CLÍNICA EN NEUROLOGÍA
Una historia cuidadosa puede proporcionar las primeras claves de una eventual
alteración neurológica. Empezar averiguando por qué ha sido hospitalizado el paciente.
Intentar obtener la máxima informaciónposible sobre lo que él considera su problema.
Después, en términos fácilmente comprensibles, la enfermera debe preguntarle sus
manifestaciones específicas. Por ejemplo, utilizar las siguientes preguntas.
• ¿Ha tenido alguna vez crisis transitorias de pérdida de visión o vértigo? Si es
así, ¿con qué frecuencia y cuanto duraron? ¿ha notado pitidos o zumbidos
de oídos antes de tales crisis?
• ¿Vomitao tiene náuseas con frecuencia? Si es así, ¿en qué circunstancias?
¿expulsa el vómito con gran fuerza?
• Después de permanecer sentado durante un largo periodo, ¿siente hormigueos
o entumecimiento?
• ¿Se ha cortado o quemado alguna vez sin percatarse de ello?
• ¿Acostumbra a tener dolor de cabeza? Si es así, ¿cuándo se presenta el dolor?
¿es leve, intenso, agudo? ¿toma medicación para ello? Ental caso, ¿qué toma
y con qué frecuencia? ¿le alivia el dolor?
• ¿Ha sufrido crisis convulsivas? Si es así, descríbalas. ¿ha sido diagnosticado
alguna vez de epilepsia? ¿ha tomado medicación por esa causa? En tal caso,
¿qué tomaba y con qué frecuencia?

intervenciones de enfermería al paciente con alteraciones neurológicas
Tema 8. Historia clínica, exploración neurológica y pruebascomplementarias

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• ¿Está actualmente bajo tratamiento médico? ¿ha sido tratado alguna vez
por un neurocirujano? en caso afirmativo, ¿por qué?
A continuación, interrogue al paciente sobre cualquier enfermedad, lesión,
intervención quirúrgica u otros procesos médicos o emocionales anteriores. Si es posible,
incluya los diagnósticos, fechas y cualquier complicación.
La historia familiar del enfermo puededesvelar aspectos hereditarios de su
alteración.
Tome en consideración cualquier enfermedad familiar con posible influencia
sobre el sistema nervioso, como por ejemplo, la hipertensión arterial. Anote la causa del
fallecimiento de todos los familiares difuntos. Incluya también el estado civil del paciente
y si tiene hijos. Ocasionalmente, ciertas situaciones familiares (por ejemplo, el divorcio)pueden crear problemas emocionales con manifestaciones físicas similares a los de una
alteración neurológica.
Finalmente, preguntar si sufre algún tipo de alergia. Averigüe también si está
tomando fármacos. Los efectos secundarios de algunos medicamentos pueden provocar,
simular o enmascarar síntomas neurológicos. Si toma alguna medicación, ¿sabe de qué
fármaco se trata?, ¿por qué lo toma y con quéfrecuencia?

2 . v aloraci ó n N E U R O L Ó G I C A , cola b oraci ó n de
enfermería
2.1. Habla.
Al analizar el habla y el lenguaje, es necesario observar la articulación, la fluidez, la
capacidad de comprensión, la coherencia y la posible existencia de afasia. Si el paciente no
articula bien, hay que determinar si algún sonido está especialmente afectado. La fluidez
consiste en la capacidad delpaciente para hablar con tranquilidad, con las inflexiones
adecuadas y a la velocidad correcta.

2.2. Estado mental y funciones cerebrales superiores.
La evaluación del estado mental incluye el estudio de las pautas de pensamiento
del individuo. ¿Es capaz de responder a las preguntas con lógica? Hay que observar si
tiene la necesidad constante de repetir palabras o frases. El contenido de lospensamientos
hace referencia a lo que piensa el paciente. Hay que observar si tiene ilusiones, fobias o
pensamientos o conductas obsesivo-compulsivas.
Las capacidades cognoscitivas comprenden el nivel de conciencia, el razonamiento
abstracto, los cálculos aritméticos, la escritura, la memoria y el raciocinio. Para valorar
el grado de conciencia del paciente, el método mas usado es la escala para el...