NEUROLOGIA

NEUROLOGIA
HISTORIA CLINICA

• FILIACION:
• NOMBRE: Pedro Ballesteros
Edad: 47 años

Lugar de nacimiento

Cama Nº 9
Fecha de
ingreso 08 /11 /
: 2015
Potosí

Residencia actual: santa cruz de lasierra
Dirección: plan 3000
Datos obtenidos : paciente

• Motivo de consulta

Accidente laboral

• Historia de la enfermedad actual
Paciente de 47 años de sexo masculino ingresa al servicio deemergencia del Hospital San Juan Dios referido del H.M.H.V de
la villa primero de mayo debido a la falta de equipo.
El paciente indica
haber sufrido una caída del techo de su domicilio, en el
momento delaccidente el paciente presento un dolor de fuerte
intensidad en región dorso lumbar, sin perdida de la conciencia
y adormecimiento de la pierna derecha motivo por el cual es
atendido de emergencia.

•Exploración neurológica
Actualmente el paciente se encuentra orientado en tiempo, persona y espacio, sin
afectación de pares craneales hasta donde se puede valorar. En el cuello no hay rigidez denuca; no kernig, no brudzinsky presente Glasgow 15/15
Ocular:4
Verbal: 5
Motora: 6
Pares craneales:
I par(olfatorio): sentido olfatorio conservado
II par (óptico): agudeza visual conservado
campo visualconservado
fondo de ojo , no explorado
visión de colores, conservado
III IV y VI pares :motilidad ocular conservada
reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservado
V par (trigémino):sensibilidad facial conservada, reflejo corneano y maseterino
conservado
VII par (facial): motilidad facial conservada
VIII par (N. vestíbulo coclear) sentido auditivo conservado
IX par (glosofaríngeo)sentido gustativo conservado, no presenta dificultad para deglutir
X par (vago) elevación simétrica del velo del paladar
XI par (espinal) hombros y escapulas simétricas
XII par(hipogloso)motilidad,trofismo y simetría de la lengua conservado

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

• Antecedentes Personales No Patológicos

Dieta : híper-proteica, hipercalórica
Alcohol: bebedor social
cigarrillos diarios...