Nfibvdg

XXIII PIMAREE DICK HUGHES
24 – 30 JULIO 2011

CONSENTIMIENTO INFORMADO
APROBACIÓN DE PERMISO DE PADRES O TUTORES
(Para Manada, Tropa, Comunidad de Caminantes, Clan de Rovers e invitados menoresde 21 Años de edad, participando en cualquier actividad de Manada, Tropa, Comunidad de Caminantes o Clan de Rovers)

-------------------------------------------------

Primer nombre de Miembrode la ASMAC o invitado participante Apellido Paterno

-------------------------------------------------

Apellido Materno Fecha de Nacimiento-------------------------------------------------

Dirección

-------------------------------------------------

Ciudad Estado Código Postal

-------------------------------------------------

LADA y Numero deTeléfono de Oficina LADA y Numero de Teléfono de Casa

APROBACIÓN
(Si el registrado tiene 2 padres, ambos deben firmar)

PERMISO PARA: ______________________________________ FECHA:______________
(Nombre de la actividad, curso, campamento, viaje, etc.)

FIRMA DE PADRE / TUTOR: _____________________________ FECHA: ______________

FIRMA DE MADRE / TUTORA:___________________________ FECHA: ______________

PADRES O TUTORES
(Favor de leer todo lo estipulado en ambas paginas antes de otorgar la autorización para la participación en la actividad antesdescrita.)
-------------------------------------------------
Yo autorizo y estoy de acuerdo en todas las condiciones, términos, y liberación de responsabilidades de este CONSENTIMIENTO INFORMADO ycertifico su veracidad. Además, estoy de acuerdo en que este joven miembro de la ASMAC o Invitado puede cumplir con los requerimientos físicos y saludables de este viaje o actividad.

DerechosMédicos:
En caso de que una enfermedad o accidente ocurriera a mi hijo o hija mientras se encuentre en este viaje o actividad, autorizo la utilización de Rayos X, exanimación medica, anestesia, y/o...