ninguno

1

DECLARACION DE ASEGURABILIDAD PARA MEDICOS Y ODONTOLOGOS
1.

INTRODUCCIÓN

El presente cuestionario intenta resumir los aspectos sobresalientes que La Equidad Seguros
O.C. evaluarápara preparar una cotización y como soporte para la aprobación en la expedición
de un seguro de Responsabilidad Civil Médica. Por ello, es importante que la información sea
clara y lo más precisaposible. Si el cuestionario no destaca aspectos específicos que usted
considerar relevantes, o si el espacio es insuficiente para una respuesta completa, por favor
agregue informaciónadicional.
2.

DATOS DEL SOLICITANTE

A.

1. Nombre completo
______________________________________________________________________
2. Si labora de manera permanente en alguna Clínica, escribaen cual.
_____________________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento ______________________________________________
4. Ha tenido otros nombres en elpasado?. Cuál(es)?
_______________________________________________________________________
5. Universidad donde efectúo su pregrado_______________________________________________________________________
6. Número del Registro Médico otorgado por el Ministerio de Salud
_______________________________________________________________________
7. Especialidad(es)_______________________________________________________________________
8. Usted es un médico adscrito _______ o vinculado ________ a una institución de Salud.
9. Si tiene usted algún cargo adicional en la instituciónmédica donde labora, por favor
informe su nombre
_______________________________________________________________________
10. Antigüedad en el cargo______________________________________________________________________
11. Experiencia previa en similares actividades (institución, cargo y tiempo de servicio)
_______________________________________________________________________...