Ninguno

UNIDAD CARDIOLÓGICA LTDA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
CUMPLIMIENTO DEL ARTÍCULO 15 DE LA LEY 23 DE 1981


ECO-STRÉSS CON DOBUTAMINA Ó CON EJERCICIO


Yo, , identificado(a) con C.C.obrando en la calidad indicada, hago la siguiente declaración.

Por medio del presente documento hago constar que he recibido información amplia y suficiente sobre el procedimiento: ECO-ESTRÉSS CONDOBUTAMINA. Este es un procedimiento mediante el cual se administra Dobutamina a dosis crecientes con el fin de acelerar la frecuencia cardiaca de mi corazón y mediante a toma de unecocardiograma ver si hay alteraciones en la movilidad ó función del corazón y sus componentes. Puedo contrarrestar el efecto de la Dobutamina si se requiere.

Además se me ha explicado claramente losriesgos potenciales del procedimiento tales como: Arritmias, dolor torácico, angina de pecho, crisis hipertensa.

Declaro que he sido adecuadamente enterado por el personal de la UNIDAD CARDIOLÓGICALTDA. y por el médico cardiólogo sobre la práctica de este procedimiento, y he entendido el procedimiento, los riesgos y las dudas e interrogantes que he formulado se me han aclarado plenamente.Otorgo mi consentimiento para la práctica de este procedimiento, exonero al personal que interviene en dicho procedimiento: médico, enfermera y a la empresa como tal por cualquier complicaciónque se derive de este.

CALIDAD CON LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO

* Como paciente ( )
**Como responsable del paciente (Padre ó madre si es menor, representante legal, familiares uotras personas que figuren como tales en la historia clínica ( )

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mi y que las dudas e interrogantes que heformulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los asuntos ó temas de mi interés.

CIUDAD PEREIRA FECHA HORA 11:50 am




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