Niniozolo

D.S. Nº 001-2012- MIDIS

ANEXO I
DECLARACIÓN JURADA
Mediante el presente documento:
Yo, _________________________________________________________________________________________ de
Nacionalidadperuana, nacido(a) el día _________ del mes de ______________________, del año _____________,
Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº_________________, y con domicilio en:______________________________ ________________________________ _____________________________
(Departamento)

(Provincia)

(Distrito)

________________________________________________________________________________ _____________
(Centro Poblado)

(Caserío/Anexo)

_______________________________ ____________________
(Tipo de Vía: Av./Jr./Calle)

(Nombre de Vía)______________________________________ ______

____________________ __________________
(Nº de Puerta)

(Interior)

______________________________________________

(Habilitación Urbana)

(Manzana y lote)_________________________________________________________________________________ ____________
(Referencia)
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1º Cumplo con todos los requisitos previstos en el artículo 3del Decreto Supremo Nº081 -2011-PCM para acceder a la
subvención económica mensual del Programa Nacional de Asistencia Solidaria
“Pensión 65”, los cuales detallo a continuación:
a.
b.
c.
d.Soy persona mayor de sesenta y cinco (65) años de edad en condición de extrema pobreza.
No percibo pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o privado incluyendo a ESSALUD.
i
Nosoy beneficiario de ningún programa social .
Adjunto copia de mi Documento Nacional de Identidad.

2º Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en los documentos einformación que presento
a efectos de acceder a los beneficios del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión65”.
3º Conozco las sanciones contenidas en la ley Nº27444 , ley de Procedimiento...