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Fecha ____ / ____ /_______


I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE


| | |
|1.- Código declaración del accidente ante el INPSASEL ||


|2.- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE |
|2.1.- Responsables de la investigación del accidente: |
|Apellidos y nombres |Cédula de identidad|Condición |N° registro INPSASEL |
| | |Servicio de SST (Salud) | |
|Mercedes Moreno |11.712.215 |Servicio de SST (Seguridad e Higiene) ||
|Omar Araujo |15.130.109 |Representante empleador CSSL | |
| | | | |
|2.2.- Otras personas que intervienen en elproceso de investigación |
|Luis Santos |13.207.655 |Delegado de Prevención |MED 01-0-12-D3190-004293 |
| | |Representante Sindical |N/A|
| | |Trabajador Accidentado |N/A |


_____________________________________________________________________________________________________
|3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA LA/EL TRABAJADORA / TABAJADOR -ACCIDENTADO / ACCIDENTADA |
|3.1.- Razón social: |3.2.- Centro de trabajo: |
|AGGREKO DE VENEZUELA |AGGREKO PLANTA EL VIGIA|
|3.3.- Dirección del centro de trabajo: |
|CARRETERA NACIONAL LA FRIA KLM 1, REFERENCIA: DIAGONAL A MAKRO |
|3.4.- Dirección fiscal de la Razón Social:|
|AV. VENEZUELA, TORRE LAMALLETO, PISO 5 OFICINA UNICA. EL ROSAL, CARACAS - VENEZUELA |
|3.5.- RIF: |3.6.- NIL: |3.7.- N° patronal IVSS|
|J-309923900 |1386922 |D28395736 |
|3.8.- Actividad económica: |3.9.- Código CIIU |3.10.- Teléfono / Fax: |3.11.- Correo electrónico: |
|GENERACIÓN ELECTRICA |4011...