NO POS FITOSTIMOLINE

SOLICITUD Y JUSTIFICACION USO DE MEDICAMENTOS NO POS Resolución 2933 de 2006


FECHA
DIA
MES 
AÑO
COMPROBACIÓN DE DERECHO EN SALUD N°.

MÉDICO SOLICITANTE:
DATOS DE PACIENTENOMBRE Y APELLIDOS
No IDENTIFICACION
SEXO
EDAD
PESO (Kg.)
DIRECCIÓN

TELEFONO
TIPO DE VINCULACIÓN:Pensionado

Afiliado

Beneficiario

DATOS DEL COTIZANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
TIPO DE IDENTIFICACIÓNN°
DIAGNOSTICO QUE MOTIVA LA SOLICITUD
a)  
b)  
c)  

Descripción CASO CLINICO ENFOCADO A LA UTILIZACIÓN DEL MEDICAMENTO NO POS

Triticum vulgare ejerce su actividad estimulando yfavoreciendo los procesos de cicatrización y reparación de los tejidos dañados, estimulando la formación maduración y migración de fibroblastos, que se traducen en una síntesis temprana de tejido degranulación, proporcionando así las condiciones optimas para los procesos que conllevan a una reepitalización mas rápida y permanente. Su acción farmacológica se clasifica en: cicatrizante, antiinflamatoria,reepitelizante y antiséptica.
MEDlCAMENTOS POS (1) PREVIAMENTE UTILIZADOS.
Descripción del Principio Activo
Concentración
Forma Farmacéutica
Dosis I día
 
 
 
Tiempo de Tratamiento (Días)
 
CantidadTotal (Unidades)
 
(NO) No existe evidencia de medicamentos homólogos en el POS para este medicamento
MEDlCAMENTOS POS (2) PREVIAMENTE UTILIZADOS.
Descripción del Principio Activo
ConcentraciónForma Farmacéutica
Dosis I día
 
 
 
Tiempo de Tratamiento (Días)
 
Cantidad Total (Unidades)
 
DESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTO NO POS
Descripción del Principio Activo
Extracto Acuoso de Triticumvulgare
Concentración 15% de Triticum vulgare
Forma Farmacéutica
Crema
Gasas embebidas en crema
Dosis I día : Según tamaño de la herida 1-2 veces al día
Tiempo de Tratamiento...