Nodo sinoatrial


“Enfermedad del nodo sinusal y trastornos de la conducción.”

1. Trastornos en la conducción del impulso

Definición

Consiste en un retardo o interrupción de la conducción en el haz de Hiz o en sus ramas. En esta última circunstancia se presenta como bloqueo de rama derecha o izquierda y dado que esta última se divide en dos fascículos, a su vez bloqueo de cada uno de ellos. Todospueden ser aislados o combinados constituyendo lo que se conoce como bloqueos bi o trifasciculares

2. Incidencia

Se presenta en un 9% de personas consideradas sanas. De ellos, lo más frecuente es el hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) y el bloqueo completo de rama derecha CRD. El bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) se observa en individuos sanos solo en 10%, mientras puede hallarse HAIen 47 a 60%, BCRD en 28 a 33% y su asociación en 7 a 9% de pacientes sin cardiopatía estructural.

3. Etiología

Las más frecuentes son la cardiopatía isquémica (28%) y la hipertensiva (20%).
Además, el BCRD suele asociarse a cardiopatías congénitas (comunicación interauricular), cor pulmonale agudo y crónico y cardiopatías.
Los trastornos en la conducción intraventricular son un hallazgofrecuente en la miocardiopatía chagásica crónica. Puede hallarse lesiones histológicas de Tripanosoma cruzi a cualquier nivel del sistema de conducción. Pero dado que la rama derecha es la más vulnerable, el BCRD es el más frecuente con una incidencia del 30%. Suele presentarse solo o asociado a HAI (21%). Su presencia no tiene implicancias pronosticas ya que se le encuentra tanto en pacientesasintomáticos como en aquellos con insuficiencia cardiaca. La presencia de HAI, el segundo trastorno en frecuencia de aparición expresa mayor daño miocárdico.

4. Fisiopatología

En presencia de bloqueo de una de las ramas del sistema de conducción, el impulso supraventricular se conducirá por la rama indemne y desde allí al otro ventrículo por caminos anormales y no especializados, aumentando eltiempo necesario para que se complete la despolarización en ambos ventrículos.
Habitualmente la despolarización ventricular es resultante de cuatro vectores:

I. Septal
II. Masas paraseptales
III. Pared libre de ambos ventrículos
IV. Regiones basales que no reciben red de Purkinje.

Estos vectores se modifican en los bloqueos en rama o hemirrama.

Bloqueo completo de rama derechaDado que la conducción del impulso se inicia normalmente en el septum basal izquierdo, durante el bloqueo de rama derecha el vector I (septal) no se modifica y por lo tanto la porción inicial del complejo QRS mantiene su morfología. Posteriormente el impulso, que debe conducirse hacia la pared libre del ventrículo derecho, no encuentra disponible la vía especializada y por lo tanto utiliza otrocamino a través de células miocárdicas comunes, ocasionando un retraso en la conducción responsable del ensanchamiento del complejo QRS.

Bloqueo incompleto de rama derecha
Un retraso en la conducción por la rama derecha produce un asincronismo más allá del normal sin ensanchar el complejo QRS como lo hace el bloqueo completo.

Bloqueo completo de rama izquierda
El primer vector esta invertidoy por lo tanto la primera en despolarizarse es la masa septal derecha, anterior y baja. Desde allí, nuevamente por miocardio indiferenciado, se despolariza la pared libre del ventrículo izquierdo. El punto característico del BCRI es la ausencia de los marcadores del vector septal.

Bloqueo incompleto de rama izquierda
Se trata de un retraso en la conducción en la rama izquierda, generalmentesecundario a elongación de las fibras por miocardiopatías asociadas ( dilatada o hipertrófica).

Hemibloqueo anterior izquierdo
La activación del ventrículo izquierdo comienza en la porción septal inferior y no en la región basal, lo que origina la inversión del vector septal. A pesar de este retraso el tiempo de despolarización ventricular no aumenta por la importante red de interconexiones...