NOM 004 SSA3 2012
EXPEDIENTE CLÍNICO
Gómez Méndez Joselyn Mariana
Expediente Clínico
Es un conjunto único de información y datos
personales de un paciente que consta de
documentos escritos,gráficos, imagenológicos
y de otra índole.
Generalidades
Los prestadores deben conservar el
expediente clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la institución
Los prestadores están obligados acumplir esta norma.
Los datos deben ser confidenciales.
Las notas deben contener fecha, hora,
nombre y firma de quien elabora.
Las notas deben contener nombre, edad,
sexo y cama en caso del paciente.Expediente Clínico en
consulta general y de
especialidad.
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de referencia
Nota de interconsulta
Historia clínica
Interrogatorio
Diagnostico
o problemasclínicos
Exploración
física
Pronostico
Resultados de
estudios de
laboratorio y
gabinete
Indicación
terapéutica
Nota de Evolución
Actualización
del cuadro
clínico
Tratamiento
Signos vitalesPronostico
Resultados
relevantes
Diagnostico
Nota de interconsulta
Criterios de diagnostico
Sugerencias diagnosticas y
tratamiento
Plan de estudios
Notas de referencia/traslado
Establecimiento queenvía
Establecimiento
receptor
Resumen clínico
-Motivo de envío
-Impresión
diagnóstica
-Terapia empleada.
Notas medicas en urgencias
Inicial
Nota de
evolución
• Fecha y hora, signos
vitales,motivo,
Resumen de
interrogatorio, Dx y
Tratamiento.
Nota de
traslado
Notas medicas en
hospitalización
1 • De ingreso
2 • Historia clínica
3
• Nota de evolución
4
• Nota de referencia/traslado
5
•Nota preoperatoria
6
• Reporte de la verificación de cirugía
7
• Nota preanestésica
8
• Nota postoperatoria
9
• Nota de egreso
Nota preoperatoria
Fecha de la
cirugía
Diagnóstico
Tipo deintervención
quirúrgica
Plan
quirurgico
Riesgo
quirúrgico
Cuidados y
plan
terapéutico
Pronóstico
Nota de egreso
1
• Fecha de ingreso/egreso
2
• Motivo de egreso
3
• Diagnósticos finales...
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