Nom 04 del expediente clinico

NORMA OFICIAL MEXICANA 004 SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO
Propósito: Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
Expediente clínico: Conjunto único de información y datos personales de un paciente,que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en sucaso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Aspecto fundamental: Reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona (Datos: identidad personal y padecimiento)
GENERALIDADES
Profesionales de atención medica estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
-Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
- En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
- Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
-  Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera,cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes.

 Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Para el manejo de la información se deberá tomar en cuenta :
Los datos personales no deberán serdivulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
 Datosproporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente
Profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expedienteclínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener:

Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente
Fecha, hora y nombrecompleto de quien la elabora, así como la firma
Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
Deberá de contar con:
Historia clínica elaborada por el personal médico y deberá contener en el orden siguiente:
Interrogatorio:
Ficha de identificación Antecedentes heredo-familiares,
Antecedentes personales patológicos ( uso de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas
Antecedentes no patológicos
Padecimiento actual ( indagar sobre tratamientos previos)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física.
Habitus exterior
Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)...