Nom 168 del expediente clínico

Páginas: 4 (833 palabras) Publicado: 12 de septiembre de 2012
NOM - 168
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
La Norma Oficial Mexicana 168, busca mantener de una manera organizada y sistematizada el manejo del expediente clínico, fungiendo como el regulador del mismo,establece los criterios de elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Los prestadores de la atención médica, con el fin de promover la salud, están obligados a integrar, de maneraética un expediente clínico. La información que esté contenida en tal expediente debe de ser confidencial.
Las características con las que debe de contar el expediente clínico son:
Tipo de expediente,nombre, el domicilio de la institución a la cual pertenece, y razón social. Los datos del paciente: nombre, edad, sexo, domicilio, el número de cama, número de expediente. A cada hoja se le deberáespecificar la fecha y hora en que se realizó, nombre y la firma de quien lo elaboró. Es importante resaltar que la información que esté contenida debe estar en un lenguaje médico, y con letra legible,se mantendrá en buen estado y cumplirá con lo establecido en la norma.
Para integrar el expediente se debe tomar en cuenta el servicio al cual pertenezca, ya sea consulta general o de especialidad,urgencias y hospitalización. Puede contar con los formatos que se consideren necesarios mientras no deje de cumplir con la NOM-168.
Debe contar con la historia clínica completa, la cual se elaboradapor el médico y contendrá el interrogatorio que determine la identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y el interrogatorio por aparatosy sistemas; una exploración física que demuestre habitus
exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; resultados previos y actuales de laboratorio y otros;terapéutica empleada y resultados obtenidos además de diagnósticos o problemas clínicos. Debe tener nota o notas de evolución que también serán elaboradas por el médico de acuerdo con el estado...
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