nom-168 del expediente clinico

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Procura sistematizar, homologar y actualizar el manejo del expediente clínico, siendo obligatoria para todos los prestadores deservicios de salud del sector público, social y privado, apoyando para el fomento de una cultura de calidad en la atención.
El expediente clínico en mi punto de vista es propiedad de la institución ydel prestador de servicio el cual deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años a partir del último acto médico, podrá ser solicitado por la autoridad competente ya sea judicial, sanitaria ocomisiones de arbitraje medico. La información contenida en el expediente deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.
Las notas médicas deberán contener nombre completo del paciente,edad, sexo, numero de cama y expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. Deberá tener lenguaje técnico medico sin abreviaturas y con letra legible.
El expediente se integraatendiendo a los servicios de consulta externa general y especializada, urgencias y hospitalización y en el caso de psicología clínica, la historia y las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza delos servicios prestados. Si el expediente es de consulta externa debe contar con historia clínica y deberá contener un interrogatorio que determine la identificación; una exploración física quedemuestre habitus exterior, resultados previos y actuales de laboratorio y otros; terapéutica empleada y resultados obtenidos así como diagnósticos o problemas clínicos. También deberá contar con una notade evolución igualmente elaborada por el médico de acuerdo con el estado clínico del paciente, que debe comprender evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de losestudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Habrá además notas de Interconsulta y de referencia o traslado. La primera debe ser solicitada por el médico cuando se requiera y...