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NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Expediente clínico: conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre ydomicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
5.3 El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente,tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.


Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico

6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:

6.1Historia Clínica.deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma OficialMexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, asícomo, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;

6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación terapéutica.

6.2 Notade evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con
el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.
6.2.3Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que
hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.2.5 Pronóstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarlael médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
6.3.1 Criterios diagnósticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.

6.4 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del...