norma 004

1 Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2 Campo de aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de serviciosde atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
4 Definiciones
Para los efectos de esta norma, se entenderá por:
4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente osu representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
4.3 Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado,donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.
4.4 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentosescritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
4.5 Hospitalización, alservicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
4.8 Pronóstico, al juicio médicobasado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y decalidad.
4.10 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga enpeligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
5 Generalidades
5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientosserán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;...