Norma técnica seguridad de la atención

NORMA GENERAL TECNICA SOBRE CALIDAD DE LA ATENCIÓN:
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA

Introducción
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye una
actividad compleja ya que en ella se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones
humanas1. La seguridad de la atención en salud es un proceso que se centra en el conocimientode
los riesgos de efectos adversos, la eliminación de los innecesarios y la prevención de aquellos que
son evitables a través de intervenciones basadas en evidencia científica con demostrada efectividad.
Los principales factores de riesgo de tener un evento adverso asociado a la atención son las condiciones propias de salud de los pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base yotras
condiciones concomitantes. Muchos de estos pacientes, en particular aquellos sometidos a intervenciones quirúrgicas y hospitalizados en unidades de cuidados intensivos son sometidos a varios procedimientos diagnósticos o terapéuticos, aumentando de por sí el riesgo de sufrir daño. La evidencia
disponible sobre el daño asociado a la atención de salud destaca que los eventos adversos sonfrecuentes y que algunos de ellos pueden ser graves causando invalidez permanente o la muerte2. Los
eventos adversos con frecuencia se insertan en una serie de hechos, generalmente precedidos de:
errores en la atención; incidentes que casi causan daño (“near miss”); eventos adversos leves y
finalmente, los eventos adversos graves3. Se entiende por evento adverso a una situación o acontecimientoinesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la
enfermedad y por evento centinela se entiende un suceso inesperado que produce la muerte o serias
secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Algunos de los eventos
adversos y centinelasocurren en circunstancias en que existen medidas de prevención que deberían
haber estado instaladas. La existencia de medidas preventivas conocidas hace que estos eventos
tengan importancia para desencadenar acciones preventivas en otros pacientes expuestos. Para
efecto de esta norma técnica, se entenderá que toda vez que ocurra un evento adverso o evento centinela que tenga medidas de prevenciónestablecidas, deben ser reportados para su revisión y análisis local.

Propuesta de Indicadores Globales Críticos para la Seguridad de la Atención en Salud, Dpto. de Calidad y Seguridad de la
Atención en Salud, 2010
2 Leape L. Brennan T, Laird N y cols. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical
Practice Study II. N. England J Med.1991;324:377-84
3Sistemade Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos, pág. 13, Pirámide de Heinrich, Ministerio de Sanidad y
Consumo, España
1

Propósito de la intervención: Contribuir a la seguridad de la atención sanitaria mediante la
implementación de un sistema vigilancia y reporte de eventos adversos y eventos centinela
potencialmente prevenibles.
Objetivos específicos:
1. Establecer en loshospitales un sistema local de reporte y análisis de eventos adversos y eventos
centinela.
2. Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la implementación de
prácticas preventivas en los pacientes como consecuencia de la ocurrencia de eventos adversos
y eventos centinelas
3. Realizar un seguimiento de las intervenciones realizadas en el ámbito de la seguridad de la
atención delpaciente y su grado de efectividad.
Estrategia
Existen diferentes metodologías propuestas para prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos
adversos asociados a procesos asistenciales tales como procedimientos quirúrgicos, infecciones y
los asociados a la atención y cuidados de pacientes. Entre las metodologías más utilizadas1 están las
reuniones clínicas sobre morbilidad y mortalidad; análisis de...