Normas oficiales mexicanas


UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MÓDULO DE ADMINISTRACION EN ENFERMERÍA




















NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico,jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Generalidades
* Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservarel expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre ydomicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse deinstrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética
y profesional.
Los prestadores deservicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.
En todos losestablecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.
Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan comoconsecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.
Todas lasnotas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitosestablecidos en la presente Norma.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.
El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con...