Normas para de redaccion de casos clinicos

Normas para la redacción de casos clínicos1
Gualberto Buela-Casal2 y Juan Carlos Sierra (Universidad de
Granada, España)
RESUMEN. En este artículo se hace una propuesta de las normas que se pueden seguir
para la redacción de un caso clínico dentro del contexto de la evaluación y tratamiento
psicológico en el modelo cognitivo conductual. Se proponen doce apartados que permiten
una mejordescripción y comprensión del caso: resumen, identificación del paciente,
análisis del motivo de la consulta, historia del problema, establecimiento de las
metas del tratamiento, análisis y descripción de las conductas problema, estudio de los
objetivos terapéuticos, selección del tratamiento más adecuado, selección y aplicación
de las técnicas de evaluación y análisis de los resultados obtenidosen esta fase, aplicación
del tratamiento, evaluación de la eficacia del tratamiento, seguimiento y observaciones
de cualquier tipo que ayuden a la descripción del caso.
Normas a seguir en la redacción de los estudios de casos en psicología clínica
A continuación se hace una propuesta de los pasos que se deben seguir para la
redacción de los estudios de casos. Además de una descripción de cadafase se recomienda
una bibliografía específica que sirve de consulta o asesoramento para una mejor
aplicación de estas normas. La Tabla 1 muestra estas fases.
TABLA 1. Pasos a seguir en la redacción de un caso clínico.
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- Título del caso
- Psicólogo
- Centro
- Resumen
- Identificación del paciente
-Análisis del motivo de la consulta
- Historia del problema
- Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento
- Estudio de los objetivos terapéuticos
- Selección del tratamiento más adecuado
- Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en
esta fase
- Aplicación del tratamiento
- Evaluación de la eficacia deltratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
- Observaciones
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Resumen
De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluación, selección
del tratamiento, tipo de tratamiento, número de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento,
etc. Este resumen debe tener entre 200-250palabras. En el resumen es necesario
además hacer explícito que se trata de un estudio de caso según la clasificación
propuesta por Montero y León (2002).
528 BUELA-CASAL Y SIERRA. Normas para la redacción de casos clínicos
RIPCS/IJCHP, Vol. 2, Nº 3
Identificación del paciente
Debe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesión, nivel de estudios, nivel
sociocultural/económico,procedencia geográfica, así como cualquier otro aspecto de
interés que ayude a entender las características de la persona. Se puede incluir además
un genograma de la familia en el que se indica con quien vive cada miembro, pues el
contexto interaccional o sociafectivo (familiar) en el que ocurre el problema puede ser
muy relevante.
Análisis del motivo de la consulta
Aquí se describe el problema queplantea el paciente y lo que interpreta el psicólogo.
En ocasiones el paciente no sabe muy bien cual es el problema. En esta fase se
recoge información acerca de antecedentes relevantes del problema y sobre la
sintomatología descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiológico y motor (para más
información véase Bruch y Meyer, 1996). No obstante, no sólo hay que centrarse en el
problema,pues también es importante analizar la demanda del paciente y la resistencia
al cambio (Feixas, Sánchez, Laso y Gómez-Jarabo, 2002).
Historia del problema
Se debe detallar el origen del problema, cuando se inició y en que circunstancias,
como evolucionó y cuando y porqué comenzó a ser desadaptativo para el paciente. Para
una mejor comprensión de la situación también es importante la historia...