Nose

NÚMERO DE LEGAJO: ...............................................
Universidad Tecnológica Nacional
Facultad Regional Buenos Aires

Para ser completado por la F.R.B.A.

SOLICITUD DE LIBRETAUNIVERSITARIA
Señor Decano
de la F.R.B.A.
S
/
D

Buenos Aires, ......de...................de 20......

El que suscribe.................................................................................................................. tiene el agrado de
dirigirse a Usted, a efectos de solicitar su autorización para que se me conceda la LIBRETA UNIVERSITARIA.

LOS DATOS DEBEN SERCOMPLETADOS CON LETRA CLARA DE IMPRENTA
APELLIDO/S: ...........................................................................
NOMBRE/S:.............................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ...........

/

.............

/

..........

LUGAR: ....................................................................................
PAÍS:.........................................................................................
NACIONALIDAD: ......................................................................
DNI-LE-LC:................................................................................
DOMICILIO: ..............................................................................
Nº ............... PISO........................... DEPTO ...................

ESPECIALIDAD ELEGIDA EN F.R.B.A.-U.T.N

INGENIERÍA ...............................
.............................................................

DATOSESTUDIOS SECUNDARIOS
NOMBRE DEL COLEGIO: ....................
..........................................................................................................................................

LOCALIDAD: ..................................... C.P ............................

TITULO DE: ............................................

TELÉFONO: ............................ CEL:...