nose

ANEXO III

DATOS DEL CENTRO
(A CUMPLIMENTAR
POR EL CENTRO)

CENTRO DONDE SE MATRICULA
DOMICILIO DEL CENTRO
NÚMERO
CÓDIGO POSTAL

NÚMERO
PROVINCIA

Nº MATRÍCULA

LOCALIDAD
NºEXPEDIENTE

DATOS DEL ALUMNO/A

APELLIDOS

CÓDIGO DEL CENTRO

NOMBRE

N. I. F. / N. I. E.

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
C/ …………………………………………………………………………………………………………………… nº …………... piso…………… letra/escalera …………………...
C.P. .………..…. Provincia: …………………………………….……....… Localidad: …………….…………………………………………….…………………………………....
CORREO ELECTRÓNICO

TELEFONO MÓVIL

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

SEMATRICULA POR 1ª VEZ EN ESTE CENTRO
SÍ
NO

SEXO (marcar con una X)
HOMBRE
MUJER
ACCEDE MEDIANTE PRUEBA DE ACCESO
SÍ
NO

MÓDULOS EN LOS QUE SOLICITA MATRÍCULA EN 1ª OPCIÓN
(El resultado dela suma de las horas asignadas a los módulos
solicitados no podrá ser superior a 1000 h)
1

TELEFONO FIJO

TRABAJA ACTUALMENTE
SÍ
NO
PAGA SEGURO ESCOLAR (menor de 28
años)
SÍ
NO

MÓDULOSEN LOS QUE SOLICITA MATRÍCULA EN 2ª OPCIÓN POR
ORDEN DE PREFERENCIA
(Se le matricularía en caso de no lograr plaza en los solicitados en
1ª opción)
1º

2
2º
DATOS DE MATRÍCULA

Código IAPA:n. º 2012 Modelo: 3068

IMPRESO DE SOLICITUD DE MATRICULA EN CENTROS
PÚBLICOS. CURSO ACADÉMICO 20….. / 20….
CICLOS FORMATIVOS A DISTANCIA

3
3º
4
4º
5
5º
6
6º
7
7º
8
8º
9
9º
1010º

En .................................................................., a .............. de …................................... de ……………

(FIRMA DEL SOLICITANTE)
Fdo.:…………………………………………………………………...................
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la LO 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter Personal, los datos aportados en
este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamientoautomatizado. Le comunicamos que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición dirigiéndose a la Dirección...