noseke

Capítulo 30
Registros de Enfermería y características de un registro
clínico de calidad
C. Hullin

E

l propósito principal de este capítulo es exponer las
características de los registros de enfermería y entregar las herramientas para identificarlos, diseñarlos y
desarrollarlos. La idea es proporcionarle al estudiante o
profesional de Enfermería estos instrumentos de documentación yregistro de intervenciones, actividades y
acciones de enfermería.
En este capítulo se interpreta la Enfermería desde
una perspectiva disciplinaria y se incorpora una visión
filosófica a la profesión, en que el centro es la persona
que recibe el cuidado.
Se ha excluido deliberadamente la referencia a un
paradigma específico de especialización de Enfermería.
La autora de este capítulocomprende la complejidad y
profundidad que la enfermería ha desarrollado desde
hace un siglo, para demostrar y hacer visible la disciplina
de enfermería en el espacio de documentación legal,
médica y ética de salud.
Un registro de enfermería es un medio de comunicación entre los enfermeros o enfermeras y todo el equipo
de salud. Se comparan los registros en papel y los registros electrónicos, y sedestaca la oportunidad que tienen
todos los profesionales en Enfermería de asumir un cuidado continuo, seguro y de calidad en el marco del uso
de las tecnologías de la información y comunicación. En
el mundo, a esta oportunidad se la llama e-Health strategies (estrategias de e-Health) y desde una perspectiva
local, los gobiernos la incorporan en su agenda digital
para capturar datos einformación desde los servicios
de salud.

Objetivos_____________________________
• Definir el concepto de registro de enfermería, ya sea
en papel o electrónico
• Identificar los beneficios de los registros de enfermería
• Explicar sistemáticamente el proceso de diseño de un
registro de enfermería
• Exponer los beneficios de adoptar un registro de enfermería basado en un marco de calidad
•Tomar conciencia del manejo de datos, información y conocimientos de enfermería mediante un
registro
Conceptos clave
✓ Registros electrónicos en salud
✓ E-Health
✓ Gestión de información

Registro de Enfermería__________________
Registrar las acciones y atención específica de enfermería es un proceso complejo y difícil de articular en forma escrita. Al respecto, algunos artículosseñalan que
la Enfermería no es solamente una profesión de atención higiénica hacia el paciente, sino que las acciones
de enfermería involucran aspectos holísticos que no se
pueden documentar en forma lineal y lógica.

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Proceso de Enfermería e Informática para la Gestión del Cuidado

Como ciencia, la Enfermería es compleja. Si bien algunas intervenciones clínicas son explícitas y lógicas,la
mayoría de elementos del proceso del cuidado son difíciles de describir, ya que involucran aspectos valóricos,
sensibilidad y espiritualidad.
Un registro limita la descripción de toda la atención
que un profesional de Enfermería provee a la persona,
comunidad y sociedad que necesita de atención sanitaria.
Pero la documentación en enfermería es más profunda
de lo que los sistemas actualespueden registrar, puesto que en Enfermería los conocimientos que se tienen
en mente no necesariamente se articulan por escrito o
verbalmente. Es lo que en inglés se conoce como tacit
knowledge, que es el conocimiento al que generalmente
otros profesionales de salud tienen dificultades para acceder, ya que no está escrito en ningún lugar, por lo que no
puede formar parte de un proceso decomunicación efectivo. En Enfermería, este tipo de conocimiento se practica
diariamente, ya que el cuidado directo a los pacientes no
da tiempo para documentar los datos e información que
describen el contexto de esa persona recibiendo el cuidado de enfermería. Incluso, la experiencia humana única
que el paciente está viviendo es extremadamente difícil
de plasmar en un registro de enfermería....