Nota De Enfermeria

 Valoración de la paciente:

colocar nombre y apellido
Antecedentes:
* familiares:
* Diabetes: no
* TBC: no
* Hipertensión: no
* Cardiopatías: no
* Otros : no}
* personales:
diabetes: gestacional, en el segundo embarazo
sífilis: no
hipertensión: no
TBC: no
Toxoplasmosis: no
Otros: no
* obstétricos:
N° gesta: 2
N° para: 2Cesárea: 2
Aborto: 0
Hijos vivos: 0
Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido)
Fecha del embarazo anterior: 12 de julio de 2002

Embarazo actual:
FUM: 12/5
FPP: mediados de febrero
Semanas de amenorrea a la fecha: -
Grupo y factor materno: A +
Peso anterior: 62
Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg.
Realizo controles durante elembarazo: si, en el hospital
Recibió vacunación antitetánica?: si
Recibe actualmente medicación? : No

Motivo de ingreso:

Inicio:
* Espontáneo: no
* Inducido: no}
* Cesárea: programada
Terminación del parto:
* Cesárea: 14/2/2006
Presentación:
* Cefálica
Recién nacido:
Sexo: masculino:
Peso: 3.160
Apgar 5´: 9/10

Puerperio:
Horas: 48
Loquios: sero hematicosCantidad: leve
Movilización precoz: si
Amamantamiento: normal, sin molestias
Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar
Recién nacido con la madre: buena relación
Eliminación intestinal: refiere gases
Eliminación vesical: si
Retracción uterina: si
Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x´, T° axilar: 35.8 °C
Medicación que recibe: cefalexina 500mg VO
Alimentación: liquida, semisólida

Actividades vitales:
* AV comunicación:
Lenguaje verbal claro
Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio
Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa
Visión: normal
Audición: normal
Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impedía realizar movimientos leves
* AV trabajo y diversión:
La paciente no trabaja
* AV expresión de la sexualidad:Menarca: 12 años
FUM: 12/5
Ritmo menstrual: normal (29 días)
Hijos: uno fallecido en el año 2002
Antecedentes quirúrgicos: cesárea año 2002
ACO: si
* AV entorno seguro: La paciente refiere que vive en Laferrere, en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal
* AV temperatura: La paciente no registra registros febriles
* AV respiración: La paciente no es fumadora, norefiere ningún antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x´, pulsos periféricos palpables, perdida serosanguinolenta leve
* AV comida y bebida: La paciente refiere no tener problemas de deglución, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi sólida.
Las piezas dentarias están completas
Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo duranteel embarazo
* AV eliminación: Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas en la micción
Intestinal: ruidos hidroaereos escasos
* AV higiene y arreglo personal: La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisión quirúrgica
* AV movilización: La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido alcalor
* AV sueño y reposo: La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo
* agonía y muerte: La paciente conoce bien su diagnostico.
Diagnostico
objetivo
cuidados
fundamento
Alteración de la AV movilización, relacionado con incisión quirúrgica de cesárea,manifestado por dolor leve e incomodidad producida por la faja
Promover la movilidad de la paciente
* CSV
* Ayuda en los movimientos para evitar el dolor
* Fomentar la movilización
* Explico a la paciente el uso de la faja
* Registro acciones
* El control de signos vitales es fundamental, así vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algún problema a...