Nota de evolucion clinica

Fecha/Hora | Signos Vitales | Nota de Evolución ClínicaMencionar los Datos: Subjetivos, Objetivos, Análisis y PlanActualizando el Cuadro Clínico, laboratorio y terapéutico | | Nombre y Firma del Medico |
14/08/1216:30TA:70/50FC: 100FR: 20T: 37I: 500E: 200BH: 300 +DT: 200Pronóstico: Malo a corto plazo | P: Se trata de paciente masculino de 33 años de edad, cursando su día 2 de estanciaintrahospitalaria con los siguientes diagnósticos: * Pancreatitis aguda severa Ranson 2 APACHE II 21 pts * SRIS * IRC en hemodiálisis * Sx cushing exógeno * CUCI controlada. S: Paciente consiente refiere dolor abdominal difuso, familiar refiere coagulo de sangre en heces el día de hoy. Enfermería reporta inestabilidad en signos vitales con hipotensión y pico febril por lanoche. Micciones y evacuaciones presentes (evacuaciones liquidas con coágulos de sangre)O: paciente en regulares condiciones generales, con facies de luna llena y de dolor, conciente y orientado en sus tres esferas con un Glasgow de 15. Palidez generalizada y regular estado de hidratacion. Ojos con pupilas simétricas, reactivas a la luz. Nariz con SNG con un drenado escaso de material gástrico,cuello sin IY. Campo pulmonar con disminución del murmullo vesicular en ambas bases, sin otros ruidos agregados. Area cardiaca rítmica, adecuada en intensidad y frecuencia cardiaca, si soplos y rítmico con pulsos periféricos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y leve distención con presencia de herida quirúrgica suprainfraumbilicar, ruidos peristálticos presentes 1 por minuto,doloroso a la palpación profunda de predominio epigastrio y flanco derecho, sin rebote +, no se palpa plastrón ni visceromegalias, resto sin alteraciones.A: el paciente es conocido por el servicio de nefrología desde hace un año y con hemodiálisis desde hace 4 meses. En la QS presenta CR-S 8.49, urea 125 en los Es Na 137.7 por lo que se mando interconsulta a nefrología nuevamente el día 14/8/12.Por la supuesta presencia de coágulos en heces y un Bh con Hb 6.30, Htc 19, leucocitos 51.9 con neutros de 83%. Se decide cruzar para posterior reposicion de paquete globular. Por la leucocitosis se decide tomas hemocultivo.Tiempos (TF 18.6 , ttpa 27,3). PFH ( AST 18, ALT 3 , ALP 545 LD 392, TB .9, DB .4) P: Se suspende captopril por hipotensión agrega meropenem profilácticoy continua demás manejo Fluconazol (1) Vigilancia hemodinámica Laboratoriales de control ( dando prioridad a la bh y la previa de cruzado para transfundir por hemorragia GI) Placa de torax pendiente Recabar hemocultivo Dr. Segura MB, Dr. Rodríguez R2G, Dr. Betancourt R1G,MIP Avila |
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
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Hospital No. 278, Sector Hidalgo, Guadalajara, Jalisco. CP 44280
Tel. 3614-5501 / 3614-7244

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Nombre | Nora Esmeralda Alfaro Torres | Sexo | Fem | Edad | 35 | |
Diagnóstico | Pancreatitis aguda Ranson 2, Apache II 6 pts + SRIS+ SX serico con patrón colestacico. | |
Servicio | Gastroenterología |Fecha de Ingreso | 09/08/12 | |
Cama No. | 06 | Sala/Piso | GINE2 | REG | 12093001 | |
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HOJA DE EVOLUCION CLINICA
Fecha/Hora | Signos Vitales | Nota de Evolución ClínicaMencionar los Datos: Subjetivos, Objetivos, Análisis y PlanActualizando el Cuadro Clínico, laboratorio y terapéutico | | Nombre y Firma del Medico |
14/08/1216:00TA:100/70FC: 80FR: 20T: 36.7Pronóstico:Reservado a evolución | P: Se trata de paciente femenina de 35 años de edad la cual ingresa el día 14/08/2012 con diagnostico de: * Pancreatitis aguda RANSON 2 APACHE II 6 pts * SRIS * SX ictérico con patrón coletacito S: Paciente que refiere aumento de dolor epigástrico, irradiado en barra a hipocondrio derecho e izquierdo y a espalda. Enfermería reporta signos vitales...