nota de evolucion

NOTA DE EVOLUCION MATUTINA

Paciente masculino de 14 meses de edad, cursando su tercer día de estancia intrahospitalaria con diagnostico de:

Bronquiolitis Aguda

Almomento encontramos al paciente tranquilo, activo, reactivo, cooperador, afebril, con buen estado de hidratación, diuresis presente, sin presentar evacuaciones desde hace 3 días, perocanalizando gases, tolerando adecuadamente la vía oral. Signos vitales en rangos normales.

T: 36, FC: 117, FR: 32, SatO2: 92%, Peso: 10 kg

A la exploración física con buenacoloración de piel y tegumentos, craneo normocefalo, cuello central, sin adenomegalias palpables, tórax con buena entrada y salida de aire, a la inspección con leve retracciónesternal, a la auscultación estertores subcrepitantes en ambas bases predominio derecho, focos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, sin soplos ni ruidos agregados.Abdomen, blando, depresible, sin datos de dolor a la palpación media o profunda, sin presencia de distensión o datos de irritación peritoneal, peristalsis normal y presente. Extremidadescompletas, simétricas, movimientos posibles, buen llenado capilar, sin edema.

Idx: paciente masculino de 14 meses con diagnostico de bronquiolitis aguda francamente con mejoríaclínica refiere la madre continua con los accesos de tos, pero continua sin fiebre y ha presentado mejoría a nivel pulmonar, continuaremos con el mismo manejo y se espera podamosegresarlo en las próximas horas

INDICACIONES
1. SOLUCIONES:
Sol glucosada 5% 250 ml para 24 hrs
2. MEDICAMENTOS:
-Ranitidina 20 mg cada 24hrs
-Metilprednisolona 7 mg ivcada 8 hrs
-MNB con Combivent 0.3 ml mas Sol. Fisiológica 2.7 ml cada 4 hrs
-Cefotaxima 500 mg iv cada 12 hrs (3)
3. MEDIDAS GENERALES
4. REPORTAR EVENTUALIDADES
5. GRACIAS