Nota sopier

6/14/2011
10:30 am
L.M.S.
Masculino
Problema: Paciente masculino de 43 años de edad ingresado con diagnóstico de cáncer de páncreas en estado terminal, desorientado en tiempo, espacio y persona,acoplado a un ventilador mecánico, Foley colocado, se mantiene en estado crítico.
S: Paciente que no verbaliza, refiere la enfermera que durante la noche estuvo intranquilo, con aumento de lafrecuencia cardiaca y respiratoria.
O: Paciente de 40 años de edad que se observa intranquilo, desorientado, en tiempo, espacio y persona, con pocos periodos de vigilia, durante los cuales respondesolamente a estímulos verbales, se mantiene en posición supina, semifowler y con barandas elevadas por su seguridad, continua con terapia respiratoria, ventilación mecánica, monitoreo cardiaco, zonda nasogástrica, línea central izquierda patente y IV en miembro inferior derecho patente por el que se administra 500 cc NSS 0,9% a 30 ml/hrs y TPN.
Signos Vitales: 110-80
Pulso: 106
Respiración: 112Temperatura: 37.8
Saturación de Oxigeno: 90%
Laboratorio HB: 9.2 G%
Examen físico piel: Coloración amarillenta generalizada.
Abdomen: Duro, aumento de volumen, con aumento de la sonaridad ydisminución de los ruidos hidroaerios.
Extremidades: Aumento de volumen.
A: Alteración de la función cardio-respiratoria relacionado con el cáncer de páncreas y manifestado por el aumento de lafrecuencia respiratoria y cardiaca.
P: Monitorear cardiaco continuo.
Mantener ventilación mecánica.
Cuidado del IV y mantenerlo patente.
Cuidado del tubo naso gástrico.
Aspirar secreciones cada vez quesea necesario.
Medir ingreso y egresos.
Notificar al médico ante cualquier cambio.
Cuidar tubo endotraquial
Evaluar peso del paciente.
Cumplir indicaciones médicas. (Método, hora, vía y dosis).Chequear signos vitales cada 6 horas y preposicional al paciente cada 2 horas.
Realizar cuidados de la piel.
I: 10:00 am se realiza la toma de signos vitales y se realiza baño completo en cama....