Nota

RECIBO DIA
Recibo usuario Gonzaga López Gutiérrez a la auxiliar Mónica Londoño, paciente de 83 años de edad, entidad promotora de salud saludcoop, cuidador Fanny Gonzales (esposa). Con Dx: secuelas de otras enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus no insulinodependiente, hipotiroidismo no especificado, otras enfermedades obstructivas crónicas, trastornos de disco lumbar y otros conradioculopatia, incontinencia urinaria, con una atención de enfermería domiciliaria de 24 horas, cuyo cuidado realizado por la entidad de servicios integrales y ambulatorios (SEISA) en el programa de crónicos. A la fecha La usuaria se encuentra medicado con: omeprazol capsula x 20mg-Administrar 1 cap v.o c/24h, levotiroxina tableta x 50m-Administrar 1 tab v.o c/24h, teofilina tableta x125mg-Administrar 1 tab v.o c/24h, sertralina tableta x50mg-Administrar ½ tab v.o c/12h, sinalgel tableta-Administrar 1 tab v.o c/12h, pregabalina tableta x 150mg-Administrar 1 tab v.o c/12h, metformina tableta x 850mg-Administrar 1 tab v.o c/24h, Acido acetil salicílico tableta x 100mg-Administrar 1 tab v.o c/24h, losartan x 50mg 1 tableta v.o c/12 horas si presenta tencion arterial baja no administrar,trazodona administar 1 tableta v.o c/24 horas, beclometasona x250mcgr-Administrar 2puff inhalado c/12h, salbutamol -Administrar administrar 2 puff inhalado c/12h, atreden diclofenaco al 1% tópico-aplicar solo cuando halla dolor, nistatina crema tópica a-aplicar tres veces al dia en la espalda, hidrocortisona 1% crema tópica-aplicar tres veces al dia en la espalda. Usuario consiente, orientado en las tresesferas (tiempo, lugar y espacio), alerta, sin dificultad para comunicarse con su entorno, usuaria en regulares condiciones generales, se presenta ansioso; paciente postrado, totalmente dependiente sus actividades diarias, alimentación enteral, dieta corriente, uso de pañal para sus necesidades, eliminando espontaneo, en abundante cantidad, color ambar claro, no fétido, no deposición desde el09.11.2014, no edemas, se voltea con ayuda, no se sostiene sentado, presenta herida en brazo izquierdo de complejidad baja. No se reportan episodios de hospitalización, visitas a urgencias, ni control con especialistas.
Auxiliar de turno manifiesta que el usuario al principio de la noche la paso inquieto, somnoliento, sin poder dormir, estable, sin complicación ni cambios en el plan de menejo.Usuario desierto, en silla de ruedas, auxiliar lo esta afeitando, comunicativo, afebril, piel pálida, sana e hidratada, rica en menanina, no zonas de presión, no zonas de enrojecimiento, cabeza normocefalica, pupilas dilatadas, isocornicas, conjuntivas pálidas, parpado caído, sin oxigenoterapia, patrón respiratorio adecuado, mucosas húmedas, endodoncia parcial con prótesis dental en parte superior,desviación de comisura labial, cuello sin presencia de adenopatías, tórax simétrico, sin tirajes, miembros superiores simétricos, lesiones evimoticas escasas en brazos, pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, fuerza muscular disminuida, miembros inferiores con disminución de fuerza, con movilidad un poco lenta pero lo hace sin dolor, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacion,genitales sin presencia de anormalidades o infección, ni pañalitis, uso de pañal pasa sus necesidades. Presentado tos productiva, escasos roncus, presencia de estertores, dolor a la palpación en dorso lumbar. Presentado signos vitales estables.
Pendiente: realzar oxigenoterapia, valorar estado de ansiedad, realizar cambios de posición, realizar masajes, realizar ejercicios pasivos, ejercicios activoslibres de las cuatro extremidades, valorar signos vitales, administrar medicamentos a la hora indicada, controlar consumo de cigarrillo.


ENTREGO DIA
Entrego usuario Gonzaga López Gutiérrez a la auxiliar Maryuri Correa, paciente de 83 años de edad, entidad promotora de salud saludcoop, cuidador Fanny Gonzales (esposa). Con Dx: secuelas de otras enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus no...