Notas De Enfermeria, Historia Clinica

La Historia Clínica: "Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley1".

a. Registro de Enfermería: Entiéndase por registro de enfermería los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda, a los sujetos decuidado:, a la persona, a la familia y la comunidad2.

b. Notas de Enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.

Las notas de enfermería deben ajustarse a los principioséticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

En la Historia clínica se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuación:

1. Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estarfirmado y tiene capacidad probatoria.

El carácter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.

2. Es obligatorio. Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y auxiliares que en razón de su profesión u oficio esténvinculados con el caso clínico en particular deberán registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.

3. La Historia Clínica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se haya visto, oído y comprendido por razón del ejercicio profesional.

4. LaHistoria Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por terceros, previa la autorización del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.

Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:

¢ Adoptar los formatos y medios de registro querespondan a las necesidades de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes3

¢ Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad oprocedimiento.

¢ Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.

¢ Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

¢ Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado

¢ Al realizar el registro evite caracterizar las conductasdel sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.

¢ Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación.

¢ Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser...