Notas De Enfermeria

Notas de enfermería
Definición:
En un documento legal que describe la situación actual del usuario, en la que cita los cuidados de enfermería, evolución, tratamiento y educación brindada al cliente todo ello desde una forma holística.

Objetivos:
* Sirve como guía para elaborar el diagnostico, valorar el tratamiento y conocer la evolución del cliente.
* Brindar información, para darcontinuidad en el cuidado de enfermería al cliente.
* Facilitar interpretación de datos pertinentes al cliente, de una enfermera (o) o otra (o) u otros miembros del equipo de salud.

Procedimiento:
1. Anote la fecha y hora.
2. Describa el estado de conciencia y orientación del cliente.
3. Describa la apariencia general (color de piel, estado de ánimo)
4. Describa en ordencéfalo- caudal (cabeza, tórax, abdomen, pelvis, miembros superiores, miembros inferiores) la forma en que recibe al paciente (si tiene sondas, drenos, oxigeno, heridas, soluciones, otros).
5. Anote los signos vitales y las características.
6. Anote la hora (siguiendo un orden cronológico) de cada uno de los eventos ocurridos en el turno, cuidados de enfermería, educación brindada, estudiosdiagnósticos, tratamiento administrativos, modificaciones de la condición del cliente, etc.
7. Reporte la aceptación y tolerancia de la dieta.
8. Anote el numero y las características de las eliminaciones 8intestinal y vesical).
9. Anote los estudios, tratamientos y reportes que quedan pendientes y su justificación.
10. Describa la condición general al concluir la nota (en su unidaddormido o despierto, ambulatorio, en cama con barandas, en compañía de familiares, con oxigeno o con aire ambiente, si tiene soluciones anotar si la vía esta permeable y a cuantos CC por hora está pasando, otros).
11. Anote el nombre completo, cargo y número de licencia.

Aspectos que deben observarse en el cliente
Toda observación que haga la enfermera es de gran valor en la satisfacción delas necesidades del enfermo y constituye la base para la elaboración de informes. El arte de observar científicamente se desarrolla en forma gradual, para ello se necesita conocimiento, interés y juicio crítico.
Los aspectos a observar en el usuario para poder redactar una nota de enfermería son:
Apariencia general: tomamos en cuenta edad aparente, constitución física, estado de salud,expresión facial, estatura y peso, presencia de defectos o malformaciones.
Aspecto emocional: se toma en cuenta los diversos estados de ánimo:
Entusiasmo, agresividad, temor, indiferencia, depresión, relación con su familia, etc.
Estado de conciencia: saber si el usuario está orientado en persona, tiempo y espacio. Además saber si está consciente o inconsciente.
Órganos de los sentidos: Si existe o nodisminución o perdida de estos.
Eliminación: se toma en cuenta la frecuencia, cantidad, consistencia, etc.
Signos y síntomas: Todos aquellos que son característicos de la patología que presente el usuario.

Premisas importantes al realizar notas de enfermería:
* La observación constante del paciente.
* Los registros son de carácter jurídico.
* Son un medio de comunicación entrelos miembros del equipo.
* Facilitan la atención continua u toma de decisiones en relación a la atención que recibe.
* Son básicas para la calidad de atención.
* Debe aportar datos útiles para la investigación de enfermería, educación de paciente y familia.
Las notas de enfermería sirven para anotar y proporcionar:
* Medidas terapéuticas han llevado a cabo diversos miembros delequipo de salud.
* Medidas ordenadas por el médico y que ha realizado el personal de enfermería.
* Medidas de enfermería no ordenadas por el médico, pero que el personal de enfermería realizo para establecer las necesidades especificas de un paciente.
* Observaciones de la conducta del paciente, tanto emocional como comunicación verbal u otras que se consideran importantes para la...