notas de enfermeria

NOTAS DE ENFERMERIA 

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tiposde datos:

 Subjetivos
 Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de loscambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.
Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
  Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.
  Estudios de investigación

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
 Fecha
 Hora Contenido
 Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:
         Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
         Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
         Reacción a medicamentos y tratamientos
         Condición de higiene y cuidados prestados
         Observaciones objetivas ysubjetivas
         Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
         Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:
Valoración del pacientepor el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
 Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.
Evaluación de laeficacia de cada intervención de enfermería.
 Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que leestá sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

1.      Cualquier cambio de conducta:
         Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
         Cambios importantes en el estado de animo
         Un cambio en el nivel de conciencia
2.      Cualquier cambio en el funcionamientofísico como:
         Perdida de equilibrio
         Pérdida de fuerza
         Dificultad auditiva o visual
3.      Cualquier signo o síntoma físico:
         Sea grave ej: dolor intenso
         Un aumento de la temperatura corporal
         Pérdida de peso gradual
         Incapacidad para orinar tras cirugía
4.      Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:         Medicaciones administrados
         Tratamientos
         Educación 

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:
 ¿Cómo se encuentra el paciente?
¿Qué le observa y que refiere el paciente?
  ¿Qué le hace?
 ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:
Que sean sistemáticas
Lógicas...