Notas de enfermeria

5.2. NOTAS DE ENFERMERIA
5.2.1. DEF INIC ION:
Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico.
5.2.2. Importanc ia de los registros de enferme ría :
El registro de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza con
responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo y
entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales,balances, hoja neurológica
y otros.
El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constancia del
acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos
humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no se registra no se
realizó”.
El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalariodebe
enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanas interpersonales
entre el profesional y el paciente.
5.2.3. MARCO LEGAL:
Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999 donde
se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su normatividad. La
Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de Enfermería y losprincipios
de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que def ine los registros de enfer mería
como documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se
escribe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación que el profesional de enfermeríabrinda a los sujetos de cuidado, a la
familia y a la comunidad.
5.2.4. OBJETIVO:
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Consignar los datos respecto al paciente en forma real, completa, secuencial,
legible y oportuna.
Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de salud.
Garantizar la continuidad del Cuidado de Enfermería

5.2.5. INFORMAC IÒN A REGISTRAR:
1. Medidas terapéuticas
salud.

aplicadas porlos diferentes miembros del equipo de

2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de
enfermería.
3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por
el médico.
4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de
salud.
5. Respuestas específicas del paciente a la medic ación y otros cuidados.
5.2.6. TIPOSDE REGISTRO:
Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de Alta
hospitalaria.
5.2.7. PRECAUC IONES:
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Precisa (concisa, breve), evitar las vaguedades, algunas palabras como
“paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al
enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo,edad. (Tratado de
Enfermerìa Práctica. B.W. Du Gas)
Concreta y real.
Clara.
Evitar el uso de símbolos químicos.
Utilizar solo abreviaturas aceptadas.
En lo posible nombre genérico de medicamentos.
Interrogación cuando hay dudas.
En caso de error no borrar ni tachar. Colocar lo escrito entre paréntesis y arriba
de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito..
No dar opiniones. Evitando utilizar palabras como regular, bien, igual, por su
valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos
términos.
Utilizar el color negro en turno diurno y rojo en los turnos nocturnos. (Tener en
cuenta las normas Institucionales)
Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar interpretaciones,
errores, palabras malescritas distorsionan la comunicación.
Ser exacto sobre lo que se informe. Recuerde que la historia clínica es un
documento legal.
Utilizar los colores adecuados según la hora de anotación negro (7am-7pm);
rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)
No dejar espacios en blanco. Trazar una línea en los espacios al terminar una
nota.
Al escribir notas textuales del...