NOTAS DEL EXPEDIENTE CL NICO


NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
De acuerdo a la Norma Oficial del expediente clínico todas las notas deben incluir:
-Fecha y hora de elaboración.
-Signos vitales
-Nombre completo del médico que elabora la nota (y la matrícula en caso del IMSS).
NOTAS DE INGRESO.
Nombre completo del paciente y número de seguridad social (afiliación) en la parte superior de la hoja.
Edad del paciente
SexoMotivo de envío y/o ingreso.
Hospital de procedencia.
Servicio Tratante
Diagnósticos: cada diagnóstico debe estar sustentado en antecedentes, exploración física, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclínicos (laboratorio y gab).
􀂃Diagnóstico motivo de ingreso. Incluir estado actual y condición clínica del paciente a su ingreso.
􀂃Diagnóstico de la enfermedadprincipal (si aplica).
􀂃Otros diagnósticos.
􀂃Diagnóstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional
􀂃Diagnóstico de familia
Comentario y análisis del caso
Plan de estudio y tratamiento
Pronóstico
Las indicaciones incluyen:
a) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno.
b) Soluciones.
c) Medicamentos (para antibióticos anotar vía e intervalo de administración,día de tratamiento y dilución para la vía IV)
d) Cuidados generales (balance de líquidos, peso, medición de perímetros cefálico y/o abdominal, aspiración de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros)
e) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados
f) Solicitud de interconsultas
g) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes médicas, Nutrición y dietética, etc.)En el margen izquierdo anotar
􀂃Fecha y hora de elaboración de la nota
􀂃Estado de salud
􀂃Signos vitales
􀂃Somatometría completa.
NOTAS DE REINGRESO (pacientes subsecuentes).
Nombre completo del paciente y número de seguridad social (afiliación) en la parte superior de la hoja.
Edad del paciente
Sexo
Motivo de ingreso.
Servicio Tratante
Diagnósticos: cada diagnóstico debe estarsustentado en antecedentes, exploración física, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclínicos (laboratorio y gab).
􀂃Diagnóstico motivo de re-ingreso. Incluir estado actual y condición clínica del paciente a su ingreso.
􀂃Diagnóstico de la enfermedad principal (indicar la fecha en que se establece el diagnóstico en el HP y breve resumen de la evolución de la misma, máx 6 -8renglones).
􀂃Otros diagnósticos ACTUALES.
􀂃Diagnóstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional
􀂃Diagnóstico de familia
Plan de estudio y tratamiento PARA EL DIAGNÓSTICO QUE MOTIVA EL INGRESO.
Comentario y análisis del caso si el ingreso es motivado por una condición aguda agregada.
Pronóstico.
Las indicaciones incluyen:
h) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutriciónparenteral, ayuno.
i) Soluciones.
j) Medicamentos (para antibióticos anotar vía e intervalo de administración, día de tratamiento y dilución para la vía IV)
k) Cuidados generales (balance de líquidos, peso, medición de perímetros cefálico y/o abdominal, aspiración de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros)
l) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados
m) Solicitud de interconsultas
n)Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes médicas, Nutrición y dietética, etc.)
En el margen izquierdo anotar
􀂃Fecha y hora de elaboración de la nota
􀂃Estado de salud
􀂃Signos vitales
􀂃Somatometría completa.
NOTA DE EVOLUCIÓN
Elaboración: cada 24h en turno matutino. En cada turno para los pacientes graves y los que se encuentran en vigilancia por algún motivo enparticular, independientemente de su estado de salud.
Nombre completo y matricula del médico que elabora la nota
Edad del paciente
Días de estancia hospitalaria
Servicio Tratante
Diagnósticos actuales
􀂃Diagnóstico de la enfermedad principal y secundarios. Solo los vigentes.
Signos y síntomas referidos en las últimas 24h
Datos de la exploración física
Comentario de los últimos exámenes...