notas medicas

• 5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse
– En lenguaje técnico-médico
– sin abreviaturas
– con letra legible
– sin enmendaduras ni tachaduras
– y conservarse en buen estado.NOTAS MEDICAS
HOSPITALIZACION
De Ingreso:
Cuando el paciente aún no tiene abierto un expediente clínico, el proceso de abrir el expediente debe incluir la preparación de una historia clínica básica,con la formulación y planteamiento general de todos los problemas del paciente, esto requiere tiempo considerable y no siempre es posible completarlo justo al comienzo del proceso antes de comenzarcon acciones concretas de tipo diagnóstico o terapéutico, la nota de ingreso incluida en el expediente, justamente después de la página frontal que tiene la lista de problemas o antes de las páginasdestinadas a los planteamientos y a las notas clínicas permite iniciar con planes prioritarios mientras se completa la Historia Clínica Básica y la identificación, planteamiento y análisis de todos losproblemas. Estas notas de ingreso por lo general escritas por el personal del departamento de urgencias, por el médico de la consulta externa que determina la necesidad de internar al paciente o enalgunos sistemas de atención médica por el médico encargado del proceso de admisión. Solamente incluyenuna descripción del estado general, los signos vitales y la identificación del problema opadecimiento principal que motiva el internamiento. La Norma 168 especifica que esta nota de ingreso debe tener por lo menos lo siguiente:
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente
Signos vitalesResumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Tratamiento y pronóstico


NOTAS DEADMISIÓN
Es la “nota de ingreso” para el paciente que ya tiene abierto un expediente organizado por problemas, en este caso, puede considerarse como una verdadera “nota de actualización”. Es...