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Formulario Orientación Plan de Salud
Solicitud Antecedentes

Collahuasi, ha decidido hacer más eficiente la cobertura de su actual plan de salud y solicita el estudio individual de suactual plan considerando: precio, coberturas actuales, prestadoras preferentes. Nuestro interés es presentar mejores alternativas de cobertura y que Ud. Conozca su plan de salud.

Para estosolicitamos contestar el siguiente cuestionario.

Nombre Completo
Guillermo Horacio Gómez Caballero
Edad/F-Nacimiento
17/07/1957
Domicilio
Seminario 984 cisterna sur
Isapre
Cruz BlancaPlan1

Teléfono/celular
84075762
Precio (UF)

Tiempo de permanencia en su actual isapre
3 Año
RUT
7.423.987-0

En el caso del cónyuge es importante conocer si es Carga Familiar o si sedispone de un Plan Matrimonial, donde ambos
Pagan parte del Plan

Nombre Cónyuge
Patricia Delfina Caballero Duran
Fecha de -Nacimiento
12/02/1957

SI SU CONYUGE DISPONE DE UN PLANMATRIMONIAL COMPLETE LAS SIGUIENTES DOS LINEAS
Isapre

Plan

Teléfono/celular

Precio (UF)

RUT


OTROS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR QUE PARTICIPAN DE SU PLAN DE SALUD

Nombre carga 1Patricia Delfina Caballero Duran
F-Nacimiento
12/02/1957
RUT

Nombre carga 2

F-Nacimiento

RUT

Nombre carga 3

F-Nacimiento

RUT

Nombre carga 4

F-Nacimiento

RUT

Nombre carga5

F-Nacimiento

RUT

Nombre carga 6

F-Nacimiento

RUT

Nombre carga 7

F-Nacimiento

RUT

Nombre carga 8

F-Nacimiento

RUT



Consultas Médicas indique centro médicos queud. y su familia usan con mayor frecuencia

Hospitalización e intervenciones quirúrgicas, indique Clínica de su preferencia

Plan Isapre con cobertura maternal o maternidad restringidaTiene inconveniente en cambiar de Isapre



¿Alguien del Grupo familiar padece alguna enfermedad y ha sido reportada a la Isapre? (Observaciones)




¿Tiene algún seguro contratado? (...