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CERTIFICADO DE EXAMEN MÉDICO GENERAL

AL MÉDICO QUE REALIZA EL EXAMEN:
Su informe médico es de vital importancia para el Centro Chino de Adopciones en su examen de los requisitos de los adoptantes. Por favor, rellene todos los espacios. Gracias por su colaboración.
Nombre del solicitante: _______________________Fecha de nacimiento: __________Dirección:____________________________________________________

HISTORIAL MÉDICO: | Indicar No o Sí |
¿Ha tenido tuberculosis? | | |
¿Tumores? | | |
¿Enfermedades cardíacas? | | |
¿Enfermedades hepáticas? | | |
¿Enfermedades sexuales? | | |
¿Neuropatía? | | |
¿Enfermedades mentales? | | |
¿Otras enfermedades contagiosas? | | |
¿Alcoholismo o consumo de estupefacientes? | | |
¿Alguna enfermedad genética? || |
¿Alguna operación? | | |

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Estatura:________m Peso:_________kg Tensión arterial:____________
Visión:Izquierdo______Derecho____

En los siguientes puntos indicar: NORMAL - ANORMAL

Oído: Izquierdo: ____________ Derecho: ___________________
Corazón: ___________ ______ Hígado: _________________
Pulmón: ________________________Linfa:________________
Tiroides: _______________ Sistema nervioso: _______________
Análisis de sangre: fecha del análisis:______________
Análisis de sangre rutinario: _______________ HbsAg: ___________
Indicar Negativo o Positivo
Función hepática: _______________
Análisis de orina (fecha del análisis):
Análisis de orina rutinario: _______________
Análisis de VIH: fecha del análisis: ______________resultado ________________
(Indicar Negativo o Positivo)
¿El paciente toma alguna medicación? ____________
¿Con qué finalidad?____________________________________________________

RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO:
¿Existen elementos físicos, mentales o psicológicos desfavorables del solicitante de adopción que afectarán a la educación del niño? _____________________________
¿Es el estado de saluddel solicitante de adopción adecuado para educar a un niño? _______

Firma del médico: ______________________________ Número de colegiado: __________________________

Fecha:

Examen psicológico
1.- Cuando buscas a alguien para hablar sobre tus problemas y de lo que te hicieron, de lo mal que te trataron, de lo mal que te respondieron, de que te injuriaron o de cómo te prejuzgaron, etc.:©xq4tmu
a) Es para deshogarte.
b) Es para mantener presente la situación.
c) Es para llorar la amargura.
d) Es para experimentar lo vivido.
e) Es para reflexionar.
f) Es para escuchar una opinión.
g) Es para buscar una solución.
h) Es para reconocer la situación.
i) Es para que no se repita más.
j) Es para encontrar una solución definitiva.
k) Ninguna de las anteriores.
l) Todas lasanteriores.
m) A y c.
n) E y j.
o) H y b.
2.- Cuando hablas con una persona querida o cercana sobre el mal que te han hecho y como te han maltratado:
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a) Luego se lo cuento a otra persona.
b) También se lo digo a algunas amistades.
c) Después de contarle a varias personas siento casi el mismo dolor o malestar de lo ocurrido.
d) Reflexiono en silencio.
3.- Cuando hablas a terceraspersonas tus problemas y de lo mal que ten han tratado ¿sabes lo que le ocurre a cada una de ellas?
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a) Se alegra.
b) Se entristece.
c) Se amarga.
d) Se preocupa.
e) Siente casi el mismo malestar.
f) No lo sé.
4.- Al notar y saber lo que le ocurre a otras personas al transmitir contándole tus problemas y de lo mal que te han tratado:
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a) Volverías a hacerlo.
b) Lo repetiríacon tan sólo con una de confianza.
c) No me importa lo que le ocurra a terceras personas.
d) No lo se.
e) Ninguna.
5.- El dolor y amargura que tú sientes:
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a) Debo transmitirlo a todas las personas que me escuchen.
b) Transmitirlo a mi familia.
c) Transmitirlo a algunas personas especiales.
d) Transmitirlo a una persona de confianza.
e) Transmitirlo a una persona querida o muy...