Nuevos quelantes de fósforo

Nuevos quelantes de fósforo en el manejo de la hiperfosfatemia de la insuficiencia renal crónica.
Armando Luis Negri
Instituto de Investigaciones Metabólicas - Cátedra de Postgrado en Osteología y Metabolismo Mineral
Facultad de Medicina, Universidad del Salvador - Buenos Aires
 
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INTRODUCCION
En los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada, frecuentemente sedesarrolla hiperfosfatemia que se asocia a severas complicaciones como el hiperparatiroidismo secundario, con su enfermedad ósea asociada la osteítis fibrosa, y las calcificaciones metastásicas, tanto en tejidos blandos como vasculares, causantes de importante morbilidad a los pacientes. La mortalidad cardiovascular en pacientes con IRC es 10 a 20 veces mayor que en la población general y es evidente queexceso de riesgo cardiovascular no es explicado por los tradicionales factores de riesgo aterosclerótico (1). Los estudios epidemiológicos han mostrado una relación entre el fósforo elevado y un producto calcio fósforo elevado con un incremento de la mortalidad cardiovascular (2). Cada vez hay más información que sugiere que el mecanismo que subyace a esa asociación es el desarrollo decalcificaciones vasculares (3).
Usualmente los pacientes con IRC reciben como mínimo 1 g. de proteínas por Kg. de peso en su dieta. Con esa dieta es difícil restringir la cantidad de fósforo ingerido a menos de 1000 mg. por día. Ya que el 60% a 70% del fósforo ingerido se absorbe, alrededor de 4000 a 5000 mg. de fósforo entran al líquido extracelular de los pacientes con IRC por semana. La mayor parte de lospacientes en hemodiálisis se los dializa tres veces por semana donde se les remueve alrededor de unos 800 mg. de fósforo por diálisis (4). Por lo tanto la mayor parte de los pacientes bien nutridos están en balance positivo de fósforo. En consecuencia, el 95% de los pacientes en diálisis deben usar quelantes de fósforo para poder controlar los niveles de fósforo sérico. Durante la primera partede la década de los 80, los quelantes de fósforo contenían sales de aluminio. A partir de mediados de esa década se descubrió que la acumulación crónica de aluminio en los pacientes provocaba toxicidad neurológica, esquelética y hematológica (5,6), por lo que el uso del aluminio se fue restringiendo y fue reemplazado por las sales de calcio. Debido a que estas sales también han llevado a otrosproblemas, como hipercalcemia y calcificaciones de tejidos blandos, es que se han tratado de desarrollar nuevos quelantes de fósforo libres de aluminio y calcio para el tratamiento de la hiperfosfatemia, que son el motivo de esta revisión.
 
Problemas con las sales de calcio
Las sales de calcio, carbonato y acetato, son los quelantes de fósforo más ampliamente utilizados en el tratamiento de lahiperfosfatemia. De estas sales, el acetato tiene menor proporción de calcio elemento que el carbonato (25% vs 40%) y mayor capacidad quelante de fósforo. Sin embargo su mala tolerancia digestiva limita su uso.
El uso de sales de calcio se asocia a varios problemas. El más importante de ellos es el desarrollo de hipercalcemia, que puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes según algunosreportes. Muchas veces la dosis necesaria para controlar el fósforo sérico esta por encima de la necesaria para inducir hipercalcemia. La reducción del contenido de calcio de los líquidos de diálisis ha permitido que se administren dosis más importantes de sales de calcio. La administración concomitante de calcitriol para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario incrementa aún más el riesgo dehipercalcemia en estos pacientes. Por eso, para permitir el uso de la terapia con calcitriol o sus análogos, a muchos pacientes habría que reducirles el calcio por debajo de 1 mmol/l, que esta por debajo del calcio iónico sérico normal. Como resultado de ello un importante porcentaje de pacientes tienen todavía que consumir quelantes de fósforo que contienen aluminio a pesar de su reconocida...