Nutricion

HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL




EXPEDIENTE: __________FECHA: ________________________
NOMBRE: ______________________________________________ EDAD: ________ GENERO: (F) (M)
TELEFONO: _____________________ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
PADECIMIENTO
PATERNAS
MATERNAS
Diabetes


H. A


Sobrepeso y Obesidad


Displidemias


Cáncer (tipo)


Cardiopatías


CirrosisIndicadores
antropométricos

Fecha
Fecha

Talla (cm)

Peso actual (kg)

IMC

C. cintura

C. cadera




ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______Estreñimiento: _________Gastritis: _________ Úlcera: __________
Náusea: __________ Pirosis: ____________Vómito:___________ Colitis: _________
Otros ____________________________________________________Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________Toma algún medicamento _________ ¿Cuál? ___________________________________
Dosis____________________________ Desde cuándo ___________________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______Antiácidos ______ Analgésicos ___________

Intervenciones quirúrgicas: _____________________________
Alergias a medicamentos y/o alimentos: ___________________
Padecimiento actual:______________________________________________________
Medicamentos actuales: ________________________
Fecha de su última desparasitación: _______________
¿Ha utilizado algún medicamento para bajar de peso?...