nutricion

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Ficha de Caracterización – 2013

IMPORTANTE: Para guardar la fidelidad de la información agradecemos no alterar ni modificar este formato. Las modificaciones o alteraciones totales o parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterización que se encuentra directamente relacionado con el Sistema de Información de Primera Infancia.Módulo I – Familias y Comunidad


Fecha de diligenciamiento


Día

Mes

Año

a



INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO

Nombre de la Entidad Administradora del servicio



Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios
No. De identificación de la Entidad Administradora de Servicios

NIT RUT





Nombre de launidad de servicio - UDS



Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio



Ubicación - UDS

Departamento



Municipio/Distrito



Dirección


A. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

A1. Tipo de beneficiario
Niño o Niña





Madre gestante





Madre lactante





A2.Nombre del beneficiario
Primer nombre


Segundo nombre


Primer apellidoSegundo apellido


A3. Tipo de documento de identidad
A4. N° de documento de identidad

Registro civil Tarjeta Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Sin documento Pasaporte
De identidad





A5. Fecha de expedición del documento de identidad (Diligenciar solo si es denacionalidad Colombiana)


Día


Mes


Año


A6. Lugar de expedición del documento de identidad

Departamento



Municipio/Distrito



A7. Fecha de nacimiento

Día


Mes


Año



A8.Edad


Años


A9. Sexo

F

M


A10. País de nacimiento

A11. Departamento de nacimiento

A12. Municipio de Nacimiento

A13. Grupo étnico en el que se identifica elbeneficiario.


Afrocolombiano

Indígena

Rrom/Gitano

Raizal del Archipiélago de San Andrés, providencia y Santa Catalina

Palenquero

No se autoreconoce en ninguno de los anteriores


A14. Si el núcleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indígena indique a qué comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece




A15. En la familia se habla la lengua nativadel grupo étnico al que pertenece


Si

No


LAS PREGUNTAS A16 a A29 DEBEN SER DILIGENCIADAS EN COMPAÑÍA DEL PROFESIONAL PSICOSOCIAL
A16. ¿El beneficiario es hijo(a) de padre desmovilizado?

Si

No


A17. El beneficiario es desmovilizado (Aplica para madres gestantes- Lactantes)

Si

No


A18. ¿El beneficiario ha sido víctima directa del conflicto armado?

Si

NoA19. ¿El beneficiario ha sido víctima de Desplazamiento Forzado?

Si

No


A20. ¿El beneficiario ha sido Víctima de Minas Antipersonal, Municiones Sin Explotar o Artefacto Explosivo Improvisado?

Si

No


A21. ¿El beneficiario es Huérfano a Causa de la Violencia Armada, Hijo de Padres Desaparecidos o Secuestrados por Acción de los Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley?
SiNo


A22. ¿El beneficiario fue nacido como consecuencia del abuso sexual en el marco de conflicto armado?
Si

No


A23. ¿El beneficiario se encuentra amenazado de Reclutamiento Inminente por parte de los Grupos Armados Organizados al margen de la Ley?
Si

No


A24. ¿El beneficiario se encuentra amenazado contra su vida por acción de los Grupos Armados Organizados al margen de laLey?
Si

No


A25. ¿EL beneficiario es Hijo de Padres Desaparecidos y/o Secuestrados por Acción de los Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley?
Si

No


A26. ¿El beneficiario es Víctimas de Acto Terrorista - Atentados - Combates - Enfrentamientos – Hostigamientos?
Si

No


A27. ¿El beneficiario ha sido Víctima de violencia sexual en el marco de conflicto armado?
Si

No...