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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS
Instrucciones: Especifique cuando así se requiera: frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, descríbalo en el punto correspondiente.
VALORACIÓN

¿Cuáles son los datos de identificación?
-Nombre, Género, Edad,Escolaridad, Edo. Civil, Religión.
-Fecha de ingreso, Servicio, Cama, Expediente


A Perfil del paciente
B Respuestas
¿Cuál es su composición familiar: ocupación (tipo, horario, exposición de factores a riesgos físicos, psicológicos, etc.)?
¿Qué ingreso económico familiar reporta?
¿Cuáles son las características de saneamiento ambiental?
¿Cuál es la disponibilidad de servicios de urbanización conque cuenta?
¿Cuál es el motivo de consulta? Diagnóstico de ingreso:
¿El paciente conoce su diagnóstico?
Signos vitales: Temperatura, Pulso, Respiración, Presión Arterial:


DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases
A Preguntas sugeridas
B Respuestas








Toma de conciencia de la salud y Gestión de la Salud
¿Qué acciones realiza para mantenerse sano?


¿Cuenta con CartillaNacional de Salud, con registros y acciones de salud que solicita y recibe?
Inmunizaciones, control periódico, etc.


¿Qué acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y/o consumo de drogas adictivas?


¿Qué disposición tiene para controlar y fomentar su bienestar?


¿Desarrolla alguna actividad recreativa?


¿Mantiene hábitos higiénicos de arreglo personal, aseo personal, baño y cambiode ropa, aseo de dientes y lavado de manos?


¿Tuvo alguna enfermedad antes?, ¿Cómo ha sido su salud en general?


¿Maneja algún régimen de tratamiento permanente? ¿Le da cumplimiento?


¿Le ha sido fácil seguir las recomendaciones del personal de salud/enfermeras?


¿Qué cree que le ha provocado la enfermedad?


¿Qué cosas son importantes para el paciente mientras esté aquí?DOMINIO 2. NUTRICIÓN


Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación
Hábitos alimenticios: Patrón de alimentación, cantidad y calidad, No. de comidas al día?


¿Cuál es la ingesta típica del paciente?(normal, excesiva, deficiente)


¿Tiene alguna restricción en la dieta?


¿Cuál es la ingesta típica de líquidos? ?(normal, excesiva, deficiente)


¿Ha habidoganancia/pérdida de peso? Cuánto?


¿Presenta ganancia/pérdida de estatura?


¿Cuál es el Índice de Masa Corporal (IMC)


¿Ha habido malestar estomacal, diarrea, estreñimiento, apetito alterado, náuseas, vómitos, gastritis?
¿Qué características tienen estas alteraciones?


Según sea el caso, ¿la leche materna es suficiente/insuficiente?


DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Clases
A Preguntassugeridas
B Respuestas




Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación
Pruebas diagnósticas:
Analítica de sangre (especificar)
Cifra de glicemia
ECG, Rx de Tórax
Otros


Tratamiento:


Sueroterapia
Medicamentos
Nutrición enteral, parenteral
Técnicas:


Cuantificación y registro del peso para su control
Punción venosa
Canalización venosa
Medición del perímetroabdominal

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO









Función urinaria, Función gastrointestinal, Función tegumentaria, Función respiratoria
¿Cómo es la diuresis típica del paciente? (volumen, color, olor, concentración)


¿Ha presentado: IVU, poliuria, polaquiuria, disuria, oliguria, nicturia, incontinencia urinaria, retención urinaria, enuresis?


¿Ha habido: sudoración,edema, desequilibrio hidroelectrolítico, hematuria, proteinuria, glucosuria?
¿Qué características tienen estas alteraciones?


¿Ha manifestado alteración en la función tegumentaria: piel, cabello, existencia de heridas y drenajes. Llenado capilar, sudoración, disnea, cianosis, acrocianosis?


¿Ha tenido alteración en la función respiratoria: Disfonía, epistaxis, intercambio de gases, asma,...