Objetivos consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna. dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante

OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesionalde enfermería mediante los registros que realiza.

Cinco tipos de registros:
• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.
• Medidas terapéuticas indicadas por elmédico y aplicadas por la enfermera.
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
• Conducta del paciente.
• Otras observaciones (edo de salud, respuestas específicas del paciente altratamiento y los cuidados).

Como hacer los registros de enfermería
• Llenar el encabezado con: N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama.
• Colocar la fecha del día.• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas
•Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones yprocedimientos en forma oportuna.
•Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.
•En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesisy escribir la palabra error.
Después de aplicar un tratamiento o ejecutar
algún cuidado, hacer las anotaciones, en este
orden:
1. Fecha
2. Hora
3. Clase de tratamiento o cuidado deenfermería.
Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones
registradas.
• Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se
entienda su nombre cada que se realice una anotación,
inicial delnombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
• Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
•Hacer las anotaciones en el momento de realizar la
actividad y no al finalizar elturno.
•Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no
es necesario registrarlos en las notas de enfermería.
•Realizar nota de enfermería de egreso, consignando
las condiciones de...